Criteriul medico-psihosocial de ı̂ncadrare ı̂n grad de handicap

Ministerul Muncii, Familiei și Egalității de Șanse

Criteriul medico-psihosocial de încadrare în grad de handicap din 31.08.2007

În vigoare de la 27 decembrie 2007

Consolidarea din data de 28 februarie 2020 are la bază publicarea din Monitorul Oficial, Partea I nr. 885bis din 27 decembrie 2007

Ultimul amendament în 16 aprilie 2019.

CAPITOLUL 1

Funcțiile mentale

I.1. EVALUAREA PERSOANELOR CU DEZVOLTARE INCOMPLETĂ A FUNCȚIILOR MENTALE, ÎN VEDEREA ÎNCADRĂRII ÎN GRAD DE HANDICAP*
___________
* Se referă la retardul mintal/întârzierea mentală.

** În funcție de severitatea deficienței asociate se va trece la handicap accentuat sau grav.

*** În funcție de severitatea deficienței asociate se va trece la handicap grav.


PARAMETRI FUNCȚIONALI		1. Evaluarea comportamentului adaptativ, respectiv: a) capacitatea de învățare (QI, memorie, atenție); b) nivelul de dezvoltare bio-psiho-comportamentală (vârsta mentală, nivelul dezvoltării limbajului); c) nivelul de autonomie socială. 2. Instrumente de lucru: a) examen psihiatric; b) teste psihologice; c) scala GAFS (Global Assesment of Functioning Scale).
DEFICIENȚĂ UȘOARĂ	HANDICAP UȘOR	a) întârzierea mintală ușoară (nivel QI 50-55 până la 70); b) scor GAFS 61-80; c) prezintă capacitate de comunicare orală și scrisă, dar manifestă o întârziere de 2-3 ani în evoluția școlară, fără ca aceasta să fie determinată de carențe educative, dificultăți de învățare și gândire deficitară. Carențele se manifestă numai în cazul solicitării intelectuale; d) se pot antrena în activități simple; e) pot desfășura activități lucrative dacă beneficiază de servicii de sprijin.
DEFICIENȚĂ MEDIE	HANDICAP MEDIU**	a) întârzierea mintală ușoară, asociată cu o altă deficiență fizică, senzorială, epilepsie și/sau tulburări comportamentale (care necesită tratament și monitorizare de specialitate); b) întârzierea mintală moderată (nivel QI 35-40 până la 50-55); c) scor GAFS 51-60; d) își însușesc cu dificultate operațiile elementare, însă pot învăța să scrie și să citească cuvinte scurte; au deprinderi elementare de autoservire și se adaptează la activități simple de rutină; au capacități de autoprotecție suficiente, putând fi integrați în comunitate și să desfășoare activități lucrative în condiții protejate.
DEFICIENȚĂ ACCENTUATĂ	HANDICAP ACCENTUAT***	a) întârzierea mintală accentuată (nivel QI 20-25 până la 35-40); b) scor GAFS 31-50; c) adaptarea la situații noi nu se realizează conform vârstei cronologice; d) persoana are un ritm de dezvoltare lent, curba de perfecționare este plafonată, având loc blocaje psihice; e) sunt capabili să efectueze sarcini simple sub supraveghere, au nevoie de servicii de sprijin și se pot adapta la viața de familie, comunitate.
DEFICIENȚĂ GRAVĂ	HANDICAP GRAV	a) întârzierea mintală profundă (nivel QI sub 20-25); b) scor GAFS 21-30 grav, fără asistent personal; c) scor GAFS 1-20 grav, cu asistent personal. Minimă dezvoltare senzitivo-motorie, reacționează la comenzi simple îndelung executate, au nevoie de asistență permanentă fiind incapabili de autoconducție și autocontrol.

Criterii de diagnostic – ICD 10 pentru retardarea/întârzierea mentală:

A. funcționarea intelectuală generală semnificativ submedie;
B. dificultăți semnificative în funcționarea adaptativă în cel puțin două din următoarele domenii: comunicare, autoîngrijire, familie, aptitudini sociale/relații
interpersonale, uz de resursele comunității, autoconducere, aptitudini școlare, ocupație, timp liber, sănătate, securitate;
C. debut înainte de vârsta de 18 ani.

** În funcție de severitatea deficienței asociate se va trece la handicap accentuat sau grav.

*** În funcție de severitatea deficienței asociate se va trece la handicap grav.

	ACTIVITĂȚI - LIMITĂRI	PARTICIPARE - NECESITĂȚI
HANDICAP UȘOR	a) dezvoltă, de regulă, aptitudini sociale și de comunicare în timpul anilor preșcolari, au o deteriorare minimă în ariile senzitivomotorii; b) pot achiziționa cunoștințe școlare corespunzătoare nivelului clasei a VI-a, capătă aptitudini sociale și profesionale adecvate pentru auto întreținere, pot trăi satisfăcător în societate, dacă nu există o tulburare asociată; c) uneori asociază tulburări de comportament care pot atinge intensitatea unor acte antisociale, adicții de substanțe psihoactive.	a) au nevoie de sprijin pentru inserție socială pe piața muncii pentru a dobândi abilități de trai independent, prin serviciile de consiliere și orientare vocațională/profesională; b) monitorizare de specialitate și măsuri educative în cazul celor cu comportament deviant.
HANDICAP MEDIU	a) pot beneficia de pregătire profesională și, cu supraveghere moderată, pot avea grijă de ei înșiși; b) pot efectua activități lucrative; c) au nevoie de servicii de sprijin.	a) au nevoie de sprijin pentru însușirea unei meserii, în funcție de abilități/aptitudini; b) implicarea agenției de formare profesională este necesară pentru inserția socială pe piața muncii; c) suport psihoterapeutic pentru cei cu tulburări de comportament, care necesită monitorizare de specialitate.
HANDICAP ACCENTUAT	a) au o dezvoltare psihomotorie redusă; b) pot dobândi deprinderi igienice elementare; c) pot efectua sarcini simple	a) pot desfășura activități simple; b) au nevoie de sprijin pentru a efectua activitățile pentru care au fost pregătiți.
HANDICAP GRAV	- dependență parțială sau totală de ajutorul altei persoane	- în funcție de rezultatul evaluării complexe și de stabilirea gradului de autonomie personală, pot beneficia de asistent personal.

I.2. EVALUAREA PERSOANELOR CU VÂRSTA CRONOLOGICĂ DE PESTE 18 ANI CU TULBURARE DE SPECTRU AUTIST, ÎN VEDEREA ÎNCADRĂRII ÎN GRAD DE HANDICAP

Tulburarea autistă este o tulburare pervazivă de dezvoltare caracterizată prin: deteriorarea calitativă în interacțiunea socială, deteriorări calitative în comunicare, precum și patternuri stereotipe și restrânse de comportament, preocupări și activități. Este de asemenea caracterizată de întârzieri, cu debut înaintea vârstei de 3 ani, în cel puțin unul din următoarele domenii:
– interacțiune socială;
– limbaj, așa cum este utilizat în comunicarea socială;
– joc imaginativ sau simbolic.
Relațiile interpersonale generează anxietate mai ales când interacționează cu persoane necunoscute. Anxietatea este generată și de schimbările ambientale.
Aceste persoane au abilități afective și cognitive în limite variabile, dar nu au capacitatea de integrare constructivă a funcțiilor mentale, cu rol determinant în formarea de deprinderi interpersonale, necesare stabilirii de interacțiuni sociale.


	PARAMETRI FUNCȚIONALI	1. Evaluarea se va centra pe surprinderea gradului de dezvoltare a: a) abilităților socioafective; b) abilităților cognitive și abilităților dependente de funcțiile executive centrale; c) abilităților somatice și motorii. 2. Instrumente de lucru: a) examen psihiatric; b) teste psihologice specifice.
DEFICIENȚĂ UȘOARĂ	HANDICAP UȘOR	a) socializare: afectarea calitativă ușoară a interacțiunii sociale; b) limbaj: afectarea calitativă a limbajului expresiv; c) autoîntreținere: afectarea calitativă a abilităților de autoîntreținere;
DEFICIENȚĂ MEDIE	HANDICAP MEDIU	a) socializare: afectarea calitativă moderată a interacțiunii sociale; b) limbaj: afectarea calitativă și cantitativă a limbajului expresiv; c) autoîntreținere: afectarea calitativă și cantitativă a abilitaților de autoîntreținere.
DEFICIENȚĂ ACCENTUATĂ	HANDICAP ACCENTUAT	a) socializare: afectarea calitativă și cantitativă accentuată interacțiunii sociale, cu interacțiune socială posibilă într-un mediu controlat; b) limbaj: afectarea calitativă și cantitativă a limbajului expresiv și receptiv; c) autoîntreținere: afectarea calitativă și cantitativă a abilităților de autoîntreținere, cu nevoia de ajutor din partea adultului.
DEFICIENȚĂ GRAVĂ	HANDICAP GRAV	a) socializare: afectarea calitativă și cantitativă severă a interacțiunii sociale, interacțiune socială limitată la familie, interacțiunea cu mediul social exterior familiei este mediată de adult; b) limbaj: absența dezvoltării limbajului (expresiv și receptiv) sau dezvoltarea limbajului cu afectarea rolului de comunicare; c) autoîntreținere: absența abilităților de autoconducere și autodeterminare sau efectuarea sub supravegherea adultului a activităților de autoîngrijire și autoservire.
	ACTIVITĂȚI - LIMITĂRI	PARTICIPARE - NECESITĂȚI
HANDICAP UȘOR	a) dezvoltă aptitudini sociale și de comunicare, cu limitare ușoară. b) capătă aptitudini profesionale adecvate pentru autoîntreținere.	- au nevoie de sprijin pentru inserție socială pe piața muncii pentru a dobândi abilități de trai independent prin serviciile de orientare și consiliere vocațională/profesională.
HANDICAP MEDIU	a) dezvoltă aptitudini sociale și de comunicare, cu limitare moderată b) capătă aptitudini profesionale limitate și, cu supraveghere moderată, pot avea grijă de ei înșiși. c) pot efectua activități lucrative d) au nevoie de servicii de sprijin.	a) au nevoie de sprijin pentru însușirea unei meserii, în funcție de abilități/aptitudini. b) consiliere și orientare profesională pentru inserția pe piața muncii.
HANDICAP ACCENTUAT	a) dezvoltă aptitudini sociale și de comunicare limitate, cu interacțiune socială posibilă într-un mediu controlat b) pot asocia tulburări afective, emoționale și de conduită	a) pot desfășura activități simple, stereotipe b) au nevoie de sprijin și supraveghere pentru a efectua activități de terapie ocupațională c) monitorizare și măsuri educative și terapeutice în cazul celor cu comportament deviant
HANDICAP GRAV	a) integrare socială perturbată, limitată la un grup restrâns de persoane din mediul familial și extrafamilial b) limbaj cu rol de comunicare restrânsă c) pot dobândi deprinderi de autoservire, în condiții de sprijin d) pot efectua sarcini simple	- în funcție de rezultatul evaluării complexe și de stabilirea gradului de autonomie personală, pot beneficia de asistent personal

II. EVALUAREA PERSOANELOR CU REGRESIE (DETERIORARE) A FUNCȚIILOR INTELECTUALE ÎN VEDEREA ÎNCADRĂRII ÎN GRAD DE HANDICAP*
* Se referă la demențe atrofico-degenerative și la cele organice, caracterizate prin alterarea persistentă și progresivă atât a funcțiilor cognitive (memorie, intelect, limbaj, judecată), cât și a celor noncognitive (afectivitate, percepție, comportament).
Sindromul demențial apare în boala Alzheimer și în boala cerebrovasculară (demența corticală postinfarcte cerebrale multiple, encefalopatia aterosclerotică subcorticală – boala Binswanger, forma mixtă), dar și în alte condiții medicale care afectează primar sau secundar creierul: boala Pick, boala Creutzfeldt-Jacob, boala Huntington, boala Parkinson, maladia HIV, hidrocefalie, traumatismele cerebrale, tumorile cerebrale. Explorările imagistice confirmă diagnosticul etiologic al afecțiunii, dar există ca numitor comun reducerea populației neuronale, evidențiată prin atrofia corticală și/sau subcorticală.


	PARAMETRI FUNCȚIONALI	- examen psihiatric; - teste psihologice (MMSE, Reisberg); - scala GAFS; - CT; RMN.
DEFICIENȚĂ UȘOARĂ	HANDICAP UȘOR	- scor MMSE 21-25; - scor GAFS 61-80; - deteriorare cognitivă; - uită evenimentele recente; - ezitare în a răspunde la întrebări.
DEFICIENȚĂ MEDIE	HANDICAP MEDIU	- scor MMSE 15-20; - scor GAFS 51-60; - tulburări de memorie și tulburări psihice de intensitate medie; - orientarea se realizează cu dificultate, informațiile slab fixate; - deteriorare socială moderată cu dificultăți în activitatea profesională.
DEFICIENȚĂ ACCENTUATĂ	HANDICAP ACCENTUAT	- scor MMSE 10-14; - scor GAFS 31-50; - deteriorare severă în funcționarea socială, profesionala și familială; - uitarea conversației recente, a evenimentelor curente; - pot să existe modificări marcate ale personalității, afectului și comportamentului; - se însoțesc frecvent de halucinații, delir, depresie și anxietate.
DEFICIENȚĂ GRAVĂ	HANDICAP GRAV	- scor MMSE <= 9; - scor GAFS 21-30 grav fără asistent personal; - scor GAFS 1-20 grav cu asistent personal; - uitarea numelor celor apropiați și a datelor personale; - incapacitate de memorare; - deteriorarea judecății, a controlului pulsional; - lipsa capacității de autodeterminare și autoservire

Criterii ICD 10:
A. Dezvoltarea mai multor deficite cognitive, dintre care obligatoriu:
a) afectarea memoriei (afectarea capacității de învățare a informațiilor noi sau de evocare a informațiilor învățate anterior);
b) una (sau mai multe) dintre următoarele tulburări cognitive:
1. afazie (tulburare a limbajului);
2. apraxie (afectarea abilității de a efectua activități motorii, cu toate că funcția senzorială este indemnă);
3. agnozie (incapacitatea de a recunoaște sau de a identifica obiecte, cu toate că funcția senzorială este indemnă);
4. perturbarea funcționării executive (planificare, organizare, secvențializare, abstractizare).
B. Deficitele cognitive menționate cauzează, fiecare, afectarea semnificativă a funcționării sociale sau ocupaționale și constituie un declin semnificativ față de un nivel anterior de funcționare.
C. Afectarea memoriei trebuie să fie prezentă, însă, uneori, poate să nu fie simptomul predominant.
D. Evoluția se caracterizează prin debut gradat și declin cognitiv continuu.
În procesul evaluării complexe este necesar să fie identificate elemente precum: factorii motivaționali sau emoționali (ideația delirantă, halucinațiile, depresia, tulburările de comportament), factori care pot influența nivelul general de funcționare cognitivă, capacitatea adaptativă și gradul de autonomie personală și socială a persoanei evaluate. Afazia, cu dificultatea înțelegerii comenzilor sau a exprimării răspunsului corect la o întrebare, poate influența interpretarea unei examinări.
Cerința de bază pentru demență este dovada declinului memoriei și a gândirii, declin care să aibă un grad suficient pentru a afecta autonomia personală și socială (capacitatea de autoîngrijire – inclusiv controlul sfincterian – și capacitatea de autoservire, autogospodărire, mobilizare, comunicare).
Evaluarea statusului funcțional și psihoafectiv se realizează avându-se în vedere condiția obligatorie de integritate psihică și mentală a persoanei pentru a fi aptă să efectueze activitățile de bază și instrumentale ale vieții de zi cu zi, astfel încât este necesar să se identifice următoarele elemente:
a) gradul deteriorării cognitive prin examenul MMSE, raportat la nivelul de studii al persoanei evaluate;
b) gradul funcționalității adaptative sociale prin scala de evaluare clinică și funcțională GAFS;
c) alte elemente care furnizează informații despre contextul sociofamilial în care persoana trăiește.


	ACTIVITĂȚI - LIMITĂRI	PARTICIPARE - NECESITĂȚI
HANDICAP UȘOR	- Pot desfășura activități suprasolicitări fizice/psihice, în condiții de confort psihic și fizic, în mediu colectiv.	- Sprijin pentru a fi menținuți în activitate sau pentru desfășurarea acesteia la domiciliu ori în colaborare.
HANDICAP MEDIU	- Pot desfășura activități specializate, având nevoie de îndrumare periodică.	- Sprijin pentru a fi menținuți în activitate sau pentru desfășurarea acesteia la domiciliu ori în colaborare.
HANDICAP ACCENTUAT	- Sprijin pentru autoservire, îngrijire, viață socială, autodeterminare.	- Sprijin în desfășurarea activităților cotidiene și implicare în viața socială prin asigurarea participării la anumite acțiuni preferate.
HANDICAP GRAV	- Dependență parțială sau totală de ajutorul altei persoane.	- În funcție de rezultatul evaluării complexe și de stabilirea gradului de autonomie personală, pot beneficia de asistent personal.

III. EVALUAREA PERSOANELOR CU TULBURĂRI DE PERSONALITATE ÎN VEDEREA ÎNCADRĂRII ÎN GRAD DE HANDICAP*


	PARAMETRI FUNCȚIONALI	a) examen psihiatric b) examen psihologic: testarea funcțiilor cognitive, afective, a comportamentului și a personalității (prin teste psihometrice și probe proiective)
DEFICIENȚĂ UȘOARĂ	HANDICAP UȘOR	decompensări de scurtă durată cu frecvență rară (1-2/an), de intensitate nevrotică, cu remisiuni bune, spontan sau sub tratament
DEFICIENȚĂ MEDIE	HANDICAP MEDIU	a) decompensări mai dese (2-3/an), de durată mai lungă, nevrotice, cu exacerbări comportamentale, eventual cu asocierea consumului de substanțe toxice b) tulburările pot fi compensate parțial prin tratament
DEFICIENȚĂ ACCENTUATĂ	HANDICAP ACCENTUAT	a) decompensări frecvente (peste 3/an) de intensitate psihotică, eventuale elemente deteriorative, eficiență terapeutică slabă, asociere cu consumul de substanțe toxice b) dificultate majoră de relaționare socio-profesională si familială, conflictualitate marcată.

Conform ICD 10, personalitatea poate fi descrisă drept configurația pattern-urilor răspunsurilor comportamentale, vizibile în viața de zi cu zi, caracteristică unei persoane, o totalitate care este de obicei stabilă și predictibilă.
___________
* Se referă la tipurile de tulburări de personalitate (boli structurale-psihopatii):
a) tulburare de personalitate paranoidă;
b) tulburare de personalitate schizoidă;
c) tulburare de personalitate antisocială;
d) tulburare de personalitate instabil-emoțională
– de tip impulsiv și
– de tip borderline.
Sunt caracterizate prin:
1. controlul incomplet al sferelor afectiv-voliționale și instinctive;
2. nerecunoașterea deficitului structural;
3. incapacitatea de integrare armonioasă și constantă în mediul social;
4. debutul poate fi trasat retrospectiv cel puțin până în adolescență.
În practică se întâlnesc aspecte clinice polimorfe care asociază două sau mai multe trăsături dizarmonice realizând tablouri simptomatologice complexe – tulburări de personalitate mixte (polimorfe). N.B. În stabilirea deficienței funcționale se vor avea în vedere:
a) tipul tulburării de personalitate;
b) frecvența și intensitatea decompensărilor (de tip psihotic);
c) durata decompensărilor,
d) răspunsul terapeutic și calitatea remisiunilor;
e) integrarea socio-comunitară și profesională;
f) toxicofilia asociată.


	ACTIVITĂȚI - LIMITĂRI	PARTICIPARE - NECESITĂȚI
HANDICAP UȘOR	- Pot presta orice activitate profesională în funcție de calificare, cu evitarea celor care impun responsabilitate și contact cu publicul.	- Participare fără restricții - activitatea profesională într-un loc de muncă accesibil, având un rol psihoterapeutic important. - Monitorizare medico-psihosocială pentru prevenirea decompensărilor de tip psihotic.
HANDICAP MEDIU	- Pot efectua numeroase activități profesionale în funcție de calificare, fără suprasolicitare psihică, într-o ambianță relațională adecvată. - Transferul activităților de vârf, de responsabilitate și mai ales decizionale, altor membri ai echipei.	- Participare cu condiția realizării unui climat profesional tolerant din partea conducerii și a colectivului de muncă, fără tensiuni psihice în scopul inserției profesionale sau menținerii în activități organizate; - Monitorizare medico-psihosocială.
HANDICAP ACCENTUAT	- Pot executa nenumărate activități profesionale în funcție de calificarea însușită sau în curs de formare, fără solicitare psihică accentuată, responsabilități sau contact cu publicul.	- Facilitarea relațiilor interpersonale în colectivul de lucru, în vederea inserției sociale.

IV. EVALUAREA PERSOANELOR CU PSIHOZE MAJORE ÎN VEDEREA ÎNCADRĂRII ÎN GRAD DE HANDICAP*


	PARAMETRI FUNCȚIONALI	- examen psihiatric (aprecierea clinică a intensității tulburării psihice și a prognosticului apropiat al afecțiunii); - examen psihologic: testarea funcțiilor cognitive, afective, a comportamentului și a personalității (prin teste psihometrice și probe proiective); - scala GAFS;
DEFICIENȚĂ UȘOARĂ	HANDICAP UȘOR	- scor GAFS 61-80; În forme clinice reziduale.
DEFICIENȚĂ MEDIE	HANDICAP MEDIU	- scor GAFS 51-60; În remisiuni cu dispariția fenomenelor delirante și halucinatorii permițând reluarea activității la un nivel inferior.
DEFICIENȚĂ ACCENTUATĂ	HANDICAP ACCENTUAT	- scor GAFS 31-50. În formele catatonice, dezorganizate (hebefrenice), paranoide, nediferențiate, necontrolate terapeutic.
DEFICIENȚĂ GRAVĂ	HANDICAP GRAV	- Scor GAFS 21-30, grav fără asistent personal. - Scor GAFS 1-20 grav, cu asistent personal. În formele cu evoluție progredientă severă a personalității și a comportamentului, cu potențial antisocial

___________
* Se referă la psihoze majore, care se manifestă prin pierderea capacității de testare a realității, de obicei cu halucinații, deliruri sau tulburări de gândire și pierderea limitelor egoului:
a) schizofrenie (debut până la împlinirea vârstei de 35 de ani, cu persistența simptomelor timp de cel puțin 6 luni, conform ICD 10);
b) alte psihoze majore cu debut precoce (copilărie-adolescență): tulburarea schizoafectivă de tip depresiv sau de tip bipolar, psihoze afective (depresia majoră cronică, tulburarea afectivă bipolară);
c) psihoze grefate pe o întârziere mentală, indiferent de gradul acesteia și de vârsta solicitantului;
d) psihoze la care se asociază o tulburare de personalitate (structurală);
e) psihoze majore, indiferent de vârstă, la persoane fără venituri.
N.B: La evaluarea gradului de handicap în schizofrenie se vor avea în vedere:
a) forma clinică: catatonică, hebefrenică, paranoidă, nediferențiată, reziduală, simplă;
b) tipul de evoluție:
– cronică, cu sau fără episoade de acutizare;
– în remisiune (când o persoană cu schizofrenie nu mai prezintă niciun semn de tulburare);
c) cooperarea la monitorizarea medicală și eficiența acțiunilor psihoterapeutice;
d) climatul familial și socioprofesional;
e) spitalizări frecvente, instituționalizare.


	ACTIVITĂȚI - LIMITĂRI	PARTICIPARE - NECESITĂȚI
HANDICAP UȘOR	- Pot presta activități în condiții de confort psihic și fizic din punct de vedere al ambianței relaționale și materiale. - Sunt contraindicate activitățile care implică suprasolicitare psihică, stresante și cu responsabilitate ridicată.	- Sprijin pentru menținerea în activitate, activități organizate, accesibile. - Monitorizarea medico-psihosocială la serviciul teritorial de psihiatrie.
HANDICAP MEDIU	- Pot desfășura activități, cu program integral sau parțial, în același loc de muncă. - Schimbarea locului de muncă se va face numai dacă acesta este corespunzător din punctele de vedere ale solicitării psihice și al relațiilor interpersonale. - Evitarea profesiunilor cu risc de acutizare a tulburării.	- Sprijin pentru menținere în același loc de muncă sau pentru eventuala schimbare a locului de muncă. - Facilitarea relaționării interpersonale în colectivul de lucru. - Sprijin pentru monitorizarea medicopsihosocială.
HANDICAP ACCENTUAT	- Nu pot desfășura activități profesionale organizate, indiferent de natura și nivelul de solicitare. - Eventual activități în secții de ergoterapieterapie ocupațională, cu rol psihoterapeutic. - Au afectată parțial capacitatea de autodeterminare și autoservire. - Nu necesită supraveghere permanentă din partea altei persoane.	- Sprijin familial pentru respectarea tratamentului de specialitate, cooperare la activitățile de psihoterapie sau/și terapie ocupațională. - Asigurarea unui climat comunitar și familial de înțelegere, sprijin, fără factori stresanți psihoafectivi
HANDICAP GRAV	- Dependență parțială sau totală de ajutorul altei persoane.	- În funcție de rezultatul evaluării complexe și de stabilirea gradului de autonomie personală, poate beneficia de asistent personal.

CAPITOLUL 2

FUNCȚIILE SENZORIALE

I. Evaluarea persoanelor cu afectarea funcțiilor vizuale în vederea încadrării în grad de handicap*
*
1. În afecțiunile cronice primar și secundar oculare, inflamatorii, heredodegenerative, degenerative, traumatice, tumorale, vasculare cu evoluție cronicăprogresivă sub tratament specific sau cu sechele morfofuncționale; vicii de refracție (miopie forte; fortisima: 14-15D; hipermetropie medie +3D – +6D; forte ≥ +6D), de acomodare, nistagmusul.
Nu se încadrează în grad de handicap persoane cu vicii de refracție dacă acuitatea vizuală cu corecție optică este bună și câmpul vizual în limite normale.
2. Nu se încadrează în grad de handicap persoane cu afecțiuni reversibile prin tratament medical sau chirurgical, ca de exemplu, cataracta neoperată, cu șanse de recuperare a vederii prin intervenție chirurgicală. Evaluarea se va face numai după intervenția chirurgicală, dacă este cazul. Cazurile speciale, în care intervenția pentru cataractă este inutilă, de exemplu pacienții cu cataractă, dar fără simț luminos etc., vor fi certificate de minimum 2 oftalmologi.
3. Ochiul unic, chiar cu vedere normală, se poate încadra în grad de handicap accentuat, timp de 12 luni de la pierderea ochiului – vederii – congener. Ulterior încadrarea se realizează în raport cu deficiența vizuală, conform tabelului.
4. Acuitatea vizuală și câmpul vizual sunt singurele criterii de încadrare într-un grad de handicap, din punct de vedere oftalmologic (pentru creșterea acurateței sunt necesare două referate de specialitate).

PARAMETRI FUNCȚIONALI	DEFICIENȚA MEDIE	DEFICIENȚA ACCENTUATĂ	DEFICIENȚA GRAVĂ
	HANDICAP MEDIU	HANDICAP ACCENTUAT	HANDICAP GRAV
Acuitatea vizuală (calitatea vederii) mono-binoculară (cu cea mai bună corecție, la ochiul cel mai bun). Refractometrie oculară (autorefractometru dioptron)	Acuitatea vizuală 1/8 (0,12) - 1/10 (0,10) cu corecție optimă la ochiul cel mai bun	Acuitatea vizuală 1/12 (0,08) (4 m) - 1/25 (0,04) (2 m) la ochiul cel mai bun	VAO < 1/25 sub (0,04) (2 m) cecitate relativă VAO = pmm, pl, fpl = cecitate absolută VAO < 1/25 până la 1/50 - grav fără asistent personal VAO ≤ 1/50 (0,02) (n.d. la 1 m) - grav cu asistent personal
Câmp vizual (manual) la ochiul cel mai bun Câmp vizual computerizat**	Redus concentric în jurul punctului de fixație la 30- 40 grade la ochiul cel mai bun	Redus concentric în jurul punctului de fixație la 10- 30 grade	Tubular, în jurul punctului de fixație sub 10 grade
Percepția luminii la stimuli vizual Potențiale vizuale evocate (PEV). Electroretinograma (ERG)***	Normal	Potențiale modificate Retina încă funcțională	Lipsă percepție luminoasă Traseu stins Retina nefuncțională

** Câmpul vizual computerizat oferă relații privind sensibilitatea retinei cu modificări specifice structurii funcțiilor vizuale afectate efectiv (are programe prestabilite în funcție de diagnosticul clinic).
*** PEV și ERG sunt utilizate în aprecierea stării funcționale a retinei (teste obiective)..

	ACTIVITĂȚI - LIMITĂRI	PARTICIPARE - NECESITĂȚI
HANDICAP MEDIU	Profesiuni care nu comportă periclitate oculară sau suprasolicitare vizuală NU permis de conducere de orice tip, conform legislației din domeniu	Fără restricții
HANDICAP ACCENTUAT	Limitări în orientarea spațială, în acomodarea la trecerea de la lumină la întuneric și invers Profesiuni care nu comportă periclitate oculară sau suprasolicitare oculară INTERZIS permis de conducere de orice tip conform legislației din domeniu	Optimizarea condițiilor de mediu (luminozitate, contrast) Dispozitive de corecție optică
HANDICAP GRAV	Dificultăți majore de orientare în spațiu Pot desfășura activități lucrative Dependență parțială sau totală de asistența specializată INTERZIS permis de conducere de orice tip, conform legislației din domeniu	Adaptarea trecerilor de pietoni de pe străzile și drumurile publice conform prevederilor legale, inclusiv marcarea prin pavaj tactil Montarea sistemelor de semnalizare sonoră și vizuală la intersecțiile cu trafic intens Câinele-ghid care însoțește persoana cu handicap grav are acces liber și gratuit în toate locurile publice și în mijloacele de transport Sisteme informatizate adaptate, tehnologie asistivă În funcție de rezultatul evaluării complexe, persoana poate fi încadrată în grad de handicap grav cu asistent personal, în situația în care are pierdută total capacitatea de autoservire, autoîngrijire și autogospodărire și necesită sprijin permanent sau grav fără asistent personal, atunci când necesită sprijin parțial pentru unele activități cotidiene

II. Evaluarea persoanelor cu afectarea funcțiilor auditive în vederea încadrării în grad de handicap*
* În afecțiunile cronice auditive de cauză diversă: inflamatorie, infecțioasă, toxică, vasculară, heredodegenerativă, traumatică, tumorală – congenitale sau dobândite precoce – copilărie/adolescență – însoțite de hipoacuzie – tip transmisie, neurosenzorială, mixtă, protezabile sau neprotezabile ori cu surditate (cofoză), cu sau fără tulburări de comunicare (surdomutitate-surdocecitate).
Evaluarea complexă va fi centrată pe aprecierea capacității de comunicare și relaționare socială și identificarea tulburărilor psihice și de limbaj.


PARAMETRI FUNCȚIONALI		Audiometrie subiectivă tonală liminară, audiometrie vocală, potențiale evocate auditive precoce, impedansmetrie și otoemisiuni acustice
DEFICIENȚĂ MEDIE	HANDICAP MEDIU	Pierdere auditivă bilaterală între 41-70 dB, protezabilă
DEFICIENȚĂ ACCENTUATĂ	HANDICAP ACCENTUAT	Pierderea auditivă peste 70 dB care se protezează greu, asociată cu tulburări psihice și de limbaj Surditate congenitală sau dobândită înaintea achiziționării limbajului însoțită de mutitate (surdocecitate cu demutizare slabă/nulă), cu pierdere peste 90 dB (surdități profunde și cofoze).
	ACTIVITĂȚI - LIMITĂRI	PARTICIPARE - NECESITĂȚI
HANDICAP MEDIU	Nu sunt recomandate activități ce implică siguranța altor persoane - conducerea unor vehicule de mare tonaj, autobuze, microbuze, avioane, trenuri etc. - sau activități operative în profesii ce necesită standarde de auz - poliție, armată, aviație etc.	Protezare auditivă
HANDICAP ACCENTUAT	Nu sunt recomandate activități ce implică siguranța altor persoane - conducerea unor vehicule de mare tonaj, autobuze, microbuze, avioane, trenuri etc. - sau activități operative în profesii ce necesită standarde de auz - poliție, armată, aviație etc., activități de comunicare cu publicul, telecomunicații.	Asigurarea unor sisteme optice de semnalizare înlocuindu-le pe cele sonore Protezare auditivă Asigurare de interpreți mimicogestuali in instituțiile publice

OBSERVAȚII:

În cazul deficienței auditive există atât afectare cantitativă, cât și calitativă a sistemului auditiv, de aceea, protezarea auditivă are limitări în unele situații, precum cele legate de localizarea spațială sonoră sau înțelegerea vorbirii în zgomot. De asemenea, o persoană cu handicap auditiv protezată depinde de integritatea și funcționarea unui dispozitiv electronic, a cărui continuitate în funcționare este supusă imprevizibilului.
III. Evaluarea persoanelor cu afectarea funcțiilor vestibulare în vederea încadrării în grad de handicap*
* În afecțiunile cronice vestibulare, precum și ale căilor acestora sau în contextul unor afecțiuni neurologice, congenitale ori contractate precoce.


PARAMETRI FUNCȚIONALI	Content	Evaluarea reflexelor: - vestibuloocular prin ENG - electronistagmografie - sau VNG - videonistagmografie; - vestibulospinal - posturografie dinamică computerizată sau craniocorpografie.
DEFICIENȚĂ MEDIE	HANDICAP MEDIU	Diferența între cele două vestibule la probele provocate depășește 30%. Nistagmus spontan prezent sau deviații nete.
DEFICIENȚĂ ACCENTUATĂ	HANDICAP ACCENTUAT	Afectare vestibulară obiectivată prin teste Ortostatismul este posibil dar dificil de menținut, tulburări funcționale echivalente cu 60-80%.
DEFICIENȚĂ GRAVĂ	HANDICAP GRAV	Afectare vestibulară obiectivată prin teste Ortostatismul este imposibil în criză, însoțit de tulburări vegetative. Probele spontane și provocate (dacă se pot practica) sunt pozitive. Tulburări funcționale echivalente cu 80-100% Pentru perioade limitate de 12 luni, în funcție de durată și reversibilitatea tulburărilor majore de echilibru la acțiunile de recuperare

NOTE:
În general tulburările vestibulare periferice au un caracter pasager, tranzitoriu. Tulburările de echilibru survin când există o diferență funcțională mai mare de 20-30% între cele două vestibule.


	ACTIVITĂȚI - LIMITĂRI	PARTICIPARE - NECESITĂȚI
HANDICAP MEDIU	Restricție pentru activitățile care se desfășoară la înălțime sau în mișcare	Locuri de muncă: nu pot conduce vehicule, avioane, echipamente industriale.
HANDICAP ACCENTUAT	Permise activități statice	Adaptarea locului de muncă, astfel încât să nu fie suprasolicitată postura ortostatică sau să o faciliteze prin mijloace suplimentare de sprijin etc.
HANDICAP GRAV	Sprijin pentru autoservire, îngrijire și autogospodărire în activitățile de bază ale vieții de zi cu zi pentru perioada în care ortostatismul și mobilizarea nu se pot realiza.	Necesită asistență de specialitate În funcție de rezultatul evaluării complexe, persoana poate fi încadrată în grad de handicap grav cu asistent personal, în situația în care are pierdută total capacitatea de autoservire, autoîngrijire și autogospodărire și necesită sprijin permanent sau grav fără asistent personal, atunci când necesită sprijin parțial pentru unele activități cotidiene.

CAPITOLUL 3

FUNCȚIILE FONATORII ȘI DE COMUNICARE VERBALĂ

EVALUAREA GRADULUI DE HANDICAP ÎN AFECTAREA VOCII*)

PARAMETRI FUNCȚIONALI	DEFICIENȚĂ UȘOARĂ	DEFICIENȚĂ MEDIE	DEFICIENȚĂ ACCENTUATĂ
	HANDICAP UȘOR	HANDICAP MEDIU	HANDICAP ACCENTUAT
- Examen ORL - Examen laringosopic - Examen histopatologic - Probe ventilatori - Anchetă	- Disfonie izolată (răgușeală); - Voce bitonală (pareză coardă vocală - recurențială, unilaterală)	Diplegie recurențială în poziție de abducție sau adducție (cu păstrarea vocii dar cu tulburări de respirație), în funcție și de specificul profesiunii (profesioniști ai vocii)	- Traheostomă permanentă fără laringectomie. - Traheostomă cu laringectomie, determinată de procese maligne sau zdrobirea laringelui. - Ablația laringelui cu traheostomă permanentă și lipsa crigmofonației, cu tulburări de vorbire, de ventilație și, eventual, de nutriție, ținând seama de cauza care a determinat afectarea structurală.

*) Se referă la tulburările fonatorii determinate de afectarea laringelui, cauzate de:
– stenoze post traumatice,
– pareze sau paralizii (corzi vocale – n. recurențiali),
– procese tumorale benigne, maligne,
– procese inflamatorii cronice, trenante sau repetitive.
Funcția fonatorie poate fi tulburată începând cu cavitatea bucală (stomatolalie) și până la organul fonator principal, laringele, sub formă de:
– voce bitonală în paralizie recurențială,
– disfonie prin formațiuni tumorale,
– afonie consecutivă ablației laringelui.
Cuantificarea tulburărilor fonatorii se face în raport de inteligibilitatea vocii de la ușoară și până la accentuată, când este vorba de afonie.
În stabilirea gradului de handicap se vor avea în vedere și:
– specificul profesiei (profesioniști ai vocii),
– efectul terapiei,
– eventualele recidive (nodului corzi vocale, polipi – recidive tumorale benigne sau malignă).
NB Funcțiile mentale ale limbajului, de articulare, tulburările de limbaj vorbit – mutitatea, limbaj slab cu toate încercările de reeducare (labiolectura) sunt prevăzute la capitolele respectiv

	ACTIVITĂȚI - LIMITĂRI*)	PARTICIPARE - NECESITĂȚI*)
HANDICAP UȘOR	Orice activitate profesională fără suprasolicitare fizică mare, în condiții de microclimat adecvat, fără variații termice, mediu prea rece sau prea cald sau uscat, fără curenți de aer, umezeală.	Asigurarea unui loc de muncă cu solicitare redusă, în condiții de microclimat, fără variați termice, curenți de aer, prea umed.
HANDICAP MEDIU	Orice activitate profesională fără suprasolicitare fizică mare, în condiții de microclimat adecvat, fără variații termice, mediu prea rece sau prea cald sau uscat, fără curenți de aer, umezeală. Pentru profesioniști ai vocii (profesori, avocați, soliști, cântăreți vocali ș.a.), schimbarea locului de muncă fără solicitarea vocii, în condiții favorabile de microclimat - condiții ambientale la locul de muncă sau profesiei.	Asigurarea unui loc de muncă cu solicitare redusă în condiții de microclimat, fără variații termice, curenți de aer, prea umed. Monitorizare medicală la serviciul de ORL, tratament adecvat.
HANDICAP ACCENTUAT	Au capacitatea de autoservire și autoîngrijire conservate.	Monitorizare medico-psiho- socială la serviciul ORL, de logopedie, și psihologie teritorială. Sprijin familial și eventual comunitar pentru unele activități (de autogospodărire).

*) În principiu, afectarea vocii pentru anumite profesii și locuri de muncă poate fi hotărâtoare, în timp ce, în altele, unde nu există mesaj vorbit, munca se poate desfășura normal.

CAPITOLUL 4

FUNCȚIILE SISTEMULUI CARDIOVASCULAR, HEMATOLOGIC, IMUNITAR ȘI RESPIRATOR

A. FUNCȚIILE SISTEMULUI CARDIOVASCULAR I. EVALUAREA GRADULUI DE HANDICAP ÎN AFECTAREA FUNCȚIILOR INIMII*)

*)
1. În afectarea primară a funcției contracțiile a inimii:
– Cardiomiopatiile primare, primitive sau idiopatice:
▪ CMP dilatativă sau congestive,
▪ CMP hipertrofică sau obstructive,
▪ CMP restrictivă sau obliterantă.
2. în afectarea secundară a funcției contracțiile a inimii:
– Angiopatii congenitale cianogene sau necianogene operate sau neoperate cu insuficiență cardiacă cronică clinic manifestată:
▪ DSA, DSV, Coarctație aortă Stenoză de aortă, Stenoză de arteră pulmonară asociată cu DSV,
▪ Tetralogia Fallot, transpoziții de vase mari,
▪ Atrezia de tricuspidă, anomalia Ebstein.
– Valvulopatii: de etiologie diversă, complicate sau decompensate neoperate sau operate (protezate), contractate precoce.
3. În afectarea ritmului și conducerii cardiace:
– Tulburări de ritm și de conducere persistente și severe contractate precoce (purtător de pacemaker).
4. Complicații post-transplant cardiac.

PARAMETRI FUNCȚIONALI	DEFICIENȚĂ UȘOARĂ	DEFICIENȚĂ MEDIE	DEFICIENȚĂ ACCENTUATĂ	DEFICIENȚĂ GRAVĂ
	HANDICAP UȘOR	HANDICAP MEDIU	HANDICAP ACCENTUAT	HANDICAP GRAV
- EKG de repaus; - Test de toleranță la efort (TTE); - Ecografie bidimensională, ecografie Doppler; - Cateterism cardiac, angiografie - Monitorizare tensiune arterială (TA) - Examen fund de ochi (FO).	IC Nyha I - Persoana este asimptomatică în timpul activității uzuale sau/și profesionale; - Tulburări de ritm și conducere minore, influențate de tratamentul specific.	IC Nyha II - Persoana este asimptomatică în condiții de repaus, efectuează activități zilnice uzuale, dar nu poate face eforturi fizice prelungite; - Tulburări de ritm sau și de conducere repetitive care necesită tratament susținut continuu la care toleranța de efort este limitată de apariția tulburărilor funcționale la eforturi de intensitate mare sau medie.	IC Nyha III - Persoana prezintă simptome limitatoare de prestare a activității zilnice de întreținere prezintă semne de ICC corectabile sub tratament; - Cardiostimulare eficientă cu tulburări funcționale la eforturi mici, chiar și în repaus; - Aritmii ES ce nu pot fi controlate prin tratament și induc tulburări hemodinamice manifeste accentuate în efort.	IC Nyha IV - Persoana este simptomatică în repaus, apar semne de ICC, gradul de afectare cardiacă între 85-100%, ireversibilă la tratament; - Tulburări de ritm și de conducere grave, neinfluențate de tratament - Cardiostimulare ineficientă.
Content

	ACTIVITĂȚI - LIMITĂRI	PARTICIPARE - NECESITĂȚI
HANDICAP UȘOR	Orice activitate profesională	Participare fără restricții
HANDICAP MEDIU	Orice activitate profesională care nu necesită efort fizic mare	Nu se pot adapta la efort fizic de intensitate mare și durată.
HANDICAP ACCENTUAT	Limitarea capacității de adaptare la efort fizic (profesional și casnic)	Măsuri de adaptare a utilajelor pentru reducerea efortului fizic necesar, evitarea poziției forțate în muncă, deplasării posturale pe distanțe mari pe plan înclinat, urcarea de scări
HANDICAP GRAV	Limitare majoră a capacității de autoîngrijire și autogospodărire, de menținere a stării de sănătate, de comunicare și participare la viața de familie.	- Necesită asistent personal. - Necesită servicii specializate.

II. EVALUAREA GRADULUI DE HANDICAP ÎN AFECTAREA FUNCȚIILOR ARTERELOR LEGATE DE FLUXUL SANGUIN
a. Construcția și/sau obstrucția arterială (arteriopatii obliterante) – trombangiopatii obliterante – boală Buerger
b. Angineuropatii primare (boală Raynaud)*
c. Limfedemul primar** și secundar***, stadiile 2 și 3 OMS
* Caracterizate prin spasm al arteriolelor de la nivelul degetelor și, ocazional, al altor extremități, prag scăzut pentru aplicații reci sau orice cauză care activează simpaticul sau eliberarea de catecolamine.
În formele severe se pot forma tromboze ale articulațiilor mici, care pot favoriza apariția de necroze cu amputații (pierderi tisulare) la nivelul falangelor degetelor, mai rar la police.
Afectează mai ales sexul feminin.
Patogenia este incertă.
** Caracterizat prin acumularea excesivă de lichid limfatic și tumefierea țesutului cutanat din cauza obstrucției, distrugerii sau hiperplaziei vaselor limfatice.
Mai frecventă la femei și de obicei unilateral.
Edem difuz, cu deformarea membrului inferior sau superior în fazele înaintate, fără modificări cutanate sau semne de insuficiență venoasă.
Poate surveni la naștere, în adolescență sau mai târziu, pe parcursul vieții.
*** Elefantiazis primar/secundar, cu afectare gravă a realizării gestualității, manipulației și locomoției/transferurilor posturale.
Există mai multe sisteme de stadializare a limfedemului, cel mai utilizat fiind cel al OMS, cu următoarele stadii:
1. reversibil spontan;
2. ireversibil spontan;
3. elefantiazis.


PARAMETRI FUNCȚIONALI		- examen Doppler; - RMN; - angiografia cu substanță de contrast; - pletismografia prin impedanță. N.B. Pentru arteriopatii: 1. evaluare în funcție de gradul de ischemie periferică, modul de apariție a claudicației intermitente și intensitatea tulburărilor ischemico-necrotice; 2. evaluare după clasificarea Leriche-Fontaine; 3. evaluare după indicele gleznă/braț; 4. scor ADL, IADL.
DEFICIENȚĂ UȘOARĂ	HANDICAP UȘOR	Arteriopatie obliterantă stadiul IIa și stadiul IIb cu claudicație intermitentă sau constricția arterială evaluată prin metode de laborator (parametri funcționali) Indicele gleznă/braț 0,6-0,8
DEFICIENȚĂ MEDIE	HANDICAP MEDIU	Arteriopatie obliterantă stadiul III cu claudicație intermitentă în repaus, dureri în decubit Indicele gleznă/braț < 0,6 Arteriopatie obliterantă stadiul IV cu amputație gambă unilaterală protezată, proteză funcțională. Pentru o perioadă limitată, în vederea adaptării la proteză se stabilește handicap accentuat. Boala Raynaud cu crize vaso-spastice frecvente, cu dureri, cianoza degetelor mâinii și parestezii Limfedemul primar/secundar cu deformarea unilaterală globală a membrului superior sau inferior
DEFICIENȚĂ ACCENTUATĂ	HANDICAP ACCENTUAT	Arteriopatie obliterantă stadiul IV cu: - amputație coapsă - bont greu protezabil sau neprotezabil ori cu proteză nefuncțională; - amputație de coapsă (bont mai mic de 6 cm) greu/neprotezabilă, dezarticulație coxofemurală; - amputație bilaterală a membrului pelvin de la nivelul gambelor protezate, proteze funcționale; - amputație unilaterală de membru pelvin neprotezată ori cu proteză nefuncțională asociată cu reducerea funcționalității membrului pelvin controlateral sau a unui membru toracic prin diferite afecțiuni neurologice, osteoarticulare etc. Se stabilește handicap accentuat sau grav în raport cu gradul afectării autonomiei personale. Arteriopatie obliterantă stadiul IV cu amputație de gambă unilateral neprotezată, cu tulburări trofice cutanate la membrul contralateral Angioneuropatiile primare (boală Raynaud) forme avansate Limfedemul primar sau secundar bilateral cu deformare globală a membrului superior sau inferior, cu tulburări accentuate de manipulație, gestualitate, statică și mers
DEFICIENȚĂ GRAVĂ	HANDICAP GRAV	Arteriopatie obliterantă stadiul IV cu: - amputație a ambelor coapse (imposibilitatea realizării ortostatismului fără cârje); - lipsă prin dezarticulație/amputație a unui membru pelvin, asociată cu anchiloza sau plegia membrului pelvin opus; - lipsă prin dezarticulație sau amputație a unui membru pelvin, asociată cu amputație/dezarticulație sau plegie de membru toracic; - amputația membrului toracic unilaterală cu reducerea prehensiunii contralateral de cauze diverse: afectări neurologice, osteoarticulare, limfedem etc.; - amputație a ambelor membre toracice (de la diferite niveluri) cu/fără redori strânse ale articulațiilor, cu imposibilitatea realizării gestualității profesionale și uzuale. - Limfedemul primar/secundar, stadiul 3 OMS, cu deformare globală bilaterală a membrelor superioare cu tulburări grave de manipulație sau uni/bilaterală a membrului inferior, asociat cu deficit motor datorat unor afectări neurologice, osteoarticulare, obezitate morbidă, care determină tulburări grave de statică/mers /transferuri posturale.

B. FUNCȚIILE SISTEMULUI HEMATOLOGIC
De reținut:
– În afecțiunile care evoluează în pusee, evaluarea se va face în perioadele de remisiune, luându-se în considerare însă, ca element important, frecvența și durata episoadelor acute (confirmate prin documente medicale).
– Se va ține seama de posibilitatea tratamentului, durata acestuia, efectele produse și persistența lor în timp.
– Evaluarea funcțională se face la 6-12 luni.
– În situația aplicării tratamentului citostatic, imuno-supresor și radioterapeutic, în evaluare se vor avea în vedere atât efectele nefavorabile ale acestora cât și tulburările funcționale determinate de afecțiunea hematologică propriu-zisă.
– În caz de transplant de măduvă osoasă, evaluarea se va face la 6 luni de la realizarea transplantului.
I. EVALUAREA GRADULUI DE HANDICAP ÎN ANOMALII ALE CELULELOR HEMATOPOETICE (FUNCȚIILOR DE PRODUCERE A SÂNGELUI ȘI ALE MĂDUVEI OSOASE)*)
1. Leucemii acute**)

PARAMETRI FUNCȚIONALI	DEFICIENȚĂ UȘOARĂ	DEFICIENȚĂ MEDIE	DEFICIENȚĂ ACCENTUATĂ	DEFICIENȚĂ GRAVĂ
	HANDICAP UȘOR	HANDICAP MEDIU	HANDICAP ACCENTUAT	HANDICAP GRAV
- hemoleucograma completă - frotiu de sânge periferic - mielogramă - acid uric - creatinină - computer tomograf - lichid cefalorahidian (LCR) - transaminaze	În remisiunile durabile de 4-5 ani, sub rezerva verificărilor funcționale, anual	În remisiunile durabile sub 4-5 ani	- Afecțiune evolutivă cu complicații și răspuns nesatisfăcător la tratament. - Recădere după 3-4 ani (recădere rezistentă la tratament).	În formele accentuate care determină imobilizarea și pierderea capacității de autoservire, prin complicații grave, ireversibile

*) Leucemii acute
2. Leucemia granulocitară cronică
3. Leucemia limfoidă cronică
4. Policitemia vera (Boala Vaquez)
5. Trombocitemia hemoragică
6. Mielofibroza cu metaplazie medulară
7. Sindromul mielo-displazic
8. Anemiile aplastice
**)
a. Proliferare malignă a celulelor hematopoetice, caracterizată prin oprirea lor în diferențiere și maturație, asociată sau nu cu trecerea celulelor blastice în sângele periferic.
Caracterul esențial (major) de diagnostic = prezența de celule blastice peste 30% din totalul celulelor medulare la puncție sau biopsie osoasă.
b. Intensitatea deficienței funcționale este determinată de caracterul malign al bolii, de anemia însoțitoare, de hemoragii, de infecții, precum și de alte complicații ca: meningita leucemică, infiltrate craniene, pulmonare sau nefropatia urică.
2. Leucemia granulocitară cronică*)

PARAMETRI FUNCȚIONALI	DEFICIENȚĂ UȘOARĂ	DEFICIENȚĂ MEDIE	DEFICIENȚĂ ACCENTUATĂ	DEFICIENȚĂ GRAVĂ
	HANDICAP UȘOR	HANDICAP MEDIU	HANDICAP ACCENTUAT	HANDICAP GRAV
- clinic: - splenomegalie; - hepatomegalie (ușoară); - dureri osoase. - paraclinic: - hemoleucogramă: leucocitoză marcată cu deviere la stânga - anemie în grad variabil; - mielogramă: măduvă hiperplazică, predominând granulocitară; - acid uric, creatinină; - ecografie renală (abdominală) - examen citogenetic.	În formele ușoare cu remisiuni de lungă durată, clinice și citologice.	În formele cu evoluție lentă, cu remisiuni trecătoare dar repetate, cu complicații moderate (litiază renală)	În faze accentuate și de metamorfozare blastică cu complicați severe, leucocitoză care nu răspunde la tratament	În faza blastică (finală) - ca în leucemiile acute

*)
a. Afecțiune neoplazică hematologică din grupa bolilor mieloproliferative cronice, caracterizată prin creșterea excesivă a granulocitelor;
b. Are o evoluție medie de 4 ani, dar supraviețuirea poate atinge 15-20 de ani;
c. Remisiunile în faza cronică produse de tratament, au durate de luni și ani;
d. Deficiența este determinată de caracterul malign, de complicații (hipersplenism, splină tumorală cu fenomene de compresiune abdominală, infarcte splenice, hemoragii, infecții ș.a.)
3. Leucemia limfatică cronică*)

PARAMETRI FUNCȚIONALI	DEFICIENȚĂ UȘOARĂ	DEFICIENȚĂ MEDIE	DEFICIENȚĂ ACCENTUATĂ
	HANDICAP UȘOR	HANDICAP MEDIU	HANDICAP ACCENTUAT
- clinic: - transpirații nocturne, - astenie fizică, - scădere ponderală, - adenopatii, - hepato-splenomegalie. - paraclinic: - hemoleucogramă: limfocitoză > 30.000 mmc - mielogramă: infiltrații limfocitare în măduva osoasă ce depășesc 30% (criteriu major), - electroforeza proteine și test Coombs.	În stadiul 0 sau I, când apar adenopatii, evoluție staționară pe timp îndelungat, răspuns favorabil la tratament.	În stadiul II, când apare hepatomegalia sau/și splenomegalia cu remisiuni de minimum 3 ani sub tratament.	În leucemia limfatică cronică stadiul III și IV cu anemie < 11 gr% Hb, hematocrit sub 33%, trombocitopenie (sub 100.000 mmc), cu răspuns terapeutic slab și prognostic nefavorabil.

*) Este o afecțiune primară a țesutului limfatic în care se produce acumularea și proliferarea unei clone maligne de limfocite blocate în maturație.
4. Policitemia vera (Boala Vaquez)*)

PARAMETRI FUNCȚIONALI	DEFICIENȚĂ UȘOARĂ	DEFICIENȚĂ MEDIE	DEFICIENȚĂ ACCENTUATĂ	DEFICIENȚĂ GRAVĂ
	HANDICAP UȘOR	HANDICAP MEDIU	HANDICAP ACCENTUAT	HANDICAP GRAV
- clinic - splenomegalie; - hepatomegalie; - HTA - examen neurologic - paraclinic: - hemogramă completă: - nr. hematii - Hb gr. % - nr. leucocite - nr. trombocite - HT - mielogramă sau/și - puncție osoasă - teste de coagulare - ecografie cardiacă - saturația cu O2 a Hb din sângele arterial (dacă este cazul) - eritropoietină serică sau urinară	În faza policitemică în remisiune clinică și citologică, cu HT între 40-45%, trombocite sub 400.000 mmc	În faza policitemică fără remisiune, cu complicații moderate (HTA, hemoragice sau tromboze reduse), cu HT de 50%, cu splenomegalie moderată, cu saturație de HbO2 normală, cu trombocitoză peste 400.000 mmc și leucocitoză peste 12.000 mmc/	În faza policitemică cu sechele persistente prin complicații trombotice (neurologice, cardiace, hepatice) sau în faza de metaplazie, postpolicitemică, cu splenomegalie tumorală, fibroză medulară extinsă, tablou sangvin cu leucoeritroblasti, masă eritrocitară normală sau scăzută.	În metaplazia mieloidă postpolicitemică și de leucemie acută cu complicații severe neurologice sau cardiace, care împiedică autoservirea.

*) Este o afecțiune hematologică (din cadrul bolilor mieloproliferative) caracterizată prin proliferarea excesivă a celulelor din seria roșie
Evoluează în trei faze – faza policitemică în care sunt posibile remisiuni clinice și citologice până la 20 ani,
– faza de metaplazie mieloidă postpolicitemică,
– faza de leucemie acută postpolicitemică.
5. Trombocitemie hemoragică esențială sau primară*)

PARAMETRI FUNCȚIONALI	DEFICIENȚĂ UȘOARĂ	DEFICIENȚĂ MEDIE	DEFICIENȚĂ ACCENTUATĂ
	HANDICAP UȘOR	HANDICAP MEDIU	HANDICAP ACCENTUAT
- nr. trombocite = crescute mai mult de 600.000/mmc, fără o cauză identificabilă (infecție, neoplasm sau hematologice); - mielograma = hipercelulara cu hiperplazie megacariocitară; - masa eritrocitară normală (sub 36 ml/kg corp la B și sub 32 ml/kg corp la F); - absența fibrozei extinse a măduvei; - splenomegalie, în evoluție atrofie splenică; - agragate trombocitare.	În faze de remisiune clinică și hematologică cu trombocite de 400.000 mmc.	În formele cu complicații trombotice și/sau hemoragice remise și cu remisiune citologică (trombocite 400.000 mmc) cu splenomegalie moderată.	În formele cu complicații trombotice și/sau hemoragice severe, cu sechele persistente, cu trombocitoză peste 600.000 mmc, rezistente la tratament.

*)
a. Este o anomalie hematologică (din bolile mieloproliferative cronice) caracterizată prin proliferare megacariocitelor, ceea ce conduce la creșterea numărului de trombocite în sânge.
b. Diagnosticul se pune pe:
– trombocite > 600.000/mmc
– masa eritrocitară normală, bazofilie prezentă
– splenomegalie
Se pot obține, prin tratament, remisiuni pe durate variabile.

6. Mielofibroză cu metaplazie mieloidă*)

PARAMETRI FUNCȚIONALI	DEFICIENȚĂ MEDIE	DEFICIENȚĂ ACCENTUATĂ
- splenomegalie moderată sau gigantă; - hemogramă (Hb scăzută, Ht scăzut, reticulocitoză, nr. leucocite normal sau scăzut, formula leucocitară deviată la stângă și bazofilie) frotiu sânge-hematii «în picătură»; - mielogramă (biopsie medulară din creasta iliacă: tablou leucoeritroblastic și mielofibroză); - în fazele avansate = insuficiența medulară = pancitopenie cu: - Sindrom anemic - Sindrom infecțios - Sindrom hemoragic. - Acid uric; - Creatinină; - Sideremie	În faze proliferative fără complicații.	În faza de insuficiență medulară cu pancitopemie, cu sindrom anemic, hemoragic și infecțios.

*)
a. Este o afecțiune neoplazică, hematologică din grupa bolilor mieloproliferative cronice, caracterizată prin:
– Hiperproducție de celule hematopeotice;
– Hiperproducție de celule stromale (fibroblaști).
b. Supraviețuirea este, în medie, de 5-7 ani, cu limite între 1-20 ani.

7. Sindromul mielo-displazic*)

PARAMETRI FUNCȚIONAU	DEFICIENȚĂ UȘOARĂ	DEFICIENȚĂ MEDIE	DEFICIENȚĂ ACCENTUATĂ/GRAVĂ
	HANDICAP UȘOR	HANDICAP MEDIU	HANDICAP ACCENTUAT/GRAV
- Anemie cu semne de hipoxie anemică și cu modificări morfologice cu macrocitoză, poichilocitoză, siderocite în sângele periferic; - Megaloblastoză, sideroblaști patologici multinucleați în măduva osoasă. - Mielograma cu colorații speciale.	În remisiuni complete, clinice și citologice, în anemii simple, refractare.	În remisiuni parțiale, de durată medie, cu rezultate favorabile la tratament, în anemiile refractare, în leucemia mielomonocitară cronică, în faze cronice fără complicații.	În anemie refractară simplă sau cu exces de blaști, cu Hb sub 8 gr/dl, cu tratament ineficient; - În anemii cu exces de blaști în transformare care preced leucemia acută; - În leucemia mielomonocitară cronică în perioada de acutizare a afecțiunii.

*)
a. Este forma de insuficiență medulară datorată imposibilității maturării celulare din seriile mieloide;
b. Sunt incluse stări preleucemice cu anemie refractară simplă sau cu sideroblaști inelari sau cu exces de blaști și leucemia cronică mielomonocitară;
c. Durata de viață 1-3 ani.

8. Anemiile aplastice*)

PARAMETRI FUNCȚIONALI	DEFICIENȚĂ UȘOARĂ	DEFICIENȚĂ MEDIE	DEFICIENȚĂ ACCENTUATĂ/GRAVĂ
	HANDICAP UȘOR	HANDICAP MEDIU	HANDICAP ACCENTUAT/GRAV
- Hemograma completă - Hematocrit (HT) - Hemoglobina (Hb) - Număr trombocite - Mielogramă sau puncție osoasă, biopsie - Sideremie - Glicemie - Probe de insuficiență hepatică	În forme ușoare sau remisiuni totale ale acestora	În formele medii, fără tendințe evolutive, fără complicații sau în fazele de remisiune parțială.	- În forme cronice care necesită transfuzii repetate, cu hemosideroză, ciroză hepatică și cu diabet zaharat; - În formele severe cu complicații grave; - În forme ce necesită transfuzii repetate, atât în perioade acute cât și 2 ani după obținerea unei remisiuni.

*)
a. Caracterizate prin citopenie periferică și medulară cu hipo sau acelularitate.
b. Pot avea aspect de:
– Anemie eritroidă pură (eritroblastopenie) cu reticulocite < 1%
– Aplazie granulocitară (agranulocitoză) în care granulocitele sunt < 500/ml
– Aplazie megacariocitară în care trombocitele sunt sub 20.000/ml
c. Complicații: infecții, hemoragii, mielodisplazie, leucemie acută în fazele tardive
d. Remisiunile sunt rare, dar pot fi parțiale sau totale.
e. În formele severe mortalitate este > 80%, din care peste 50% mor în primul an de evoluție

II. EVALUAREA GRADULUI DE HANDICAP ÎN AFECTAREA CAPACITĂȚII SÂNGELUI DE A TRANSPORTA OXIGEN

	ANEMIE FERIPRIVĂ*)	ANEMIE MEGALOBLASTICĂ**)	ANEMII HEMOLITICE***)
PARAMETRI FUNCȚIONALI	- Hb + HT scăzute; - CHEM < 30%; - VEM < 80 microni; - Sideremie < 50 micrograme la 100 ml; - Mielogramă: absentă hemosiderinei medulare și a sideroblaștilor. - Investigații pentru determinarea cauzei	- Hb + HT scăzute; - Trombo-leucopenie; - Scad reticulocitele; - În frotiu macrocite; - Mielogramă: modificări de tip megaloblastic pe toate seriile. Alte semne: - Glosita Hunter, - Manifestări neurologice, - Anaclorhidrie histaminorezistentă, - Gastrită atrofică, - Test Schilling cu valori scăzute (normal 8-25%), - Vitamina B12 în sânge < 100 mg%. - Acid folic - dozare	Clinic: - Paloare; - Subicter conjunctival sau/și tegumentar; - Splenomegalie cu/fără hepatomegalie. Paraclinic: - Hb + HT scăzute; - Reticulocite crescute; - Mielograma arată hiperplazie eritroblastică cu inversarea raportului G/E; - Bilirubinemie crescută, în special indirectă; - Urobilinogen prezent; - Teste de hemoliză.

De reținut:

a. Anemiile reprezintă bolile sistemului eritocitar determinate de scăderea hemoglobinei și/sau a masei eritrocitare totale care, prin scăderea capacității de transport
a O2 de către sânge, determină diferite grade de hipoxie tisulară sau celulară.
b. Dacă se ia ca parametru valoarea hemoglobinei, se consideră:
– Valori normale = 14 g/dl (±2) la bărbați; 13 g/dl (±2) la femei (valorile variază în funcție de vârstă)
– Anemie ușoară la Hb între 10-12 g/dl;
– Anemie medie la Hb între 8-10 g/dl;
– Anemie severă la Hb sub 8 g/dl.
c. În aprecierea deficienței funcționale se ține seama de:
– Severitatea anemiei;
– Necesitatea transfuziilor repetate;
– Răspunsul la tratament și caracteristicile bolii primare care a generat anemia.

	DEFICIENȚĂ UȘOARĂ	DEFICIENȚĂ MEDIE	DEFICIENȚĂ ACCENTUATĂ/GRAVĂ
	HANDICAP UȘOR	HANDICAP MEDIU	HANDICAP ACCENTUAT/GRAV
ANEMII	Forme ușoare cu Hb între 10- 12 gr%, cu răspuns imediat și persistent la tratament corespunzător.	Forme moderate cu Hb între 8-10 gr% cu răspuns favorabil la tratament, fără complicații.	- Anemie severă cu Hb sub 8 gr%; - Forme cu complicații, tromboze, hemoragii repetate, mielodisplazie; - Forme care necesită transfuzii frecvente

*) Este o anemie hipocromă microcitară în care tulburarea de bază o reprezintă scăderea cantității de fier din hematii.
**) Este o anemie datorată tulburării diviziunii celulare prin scăderea sintezei ADN urmare unui deficit de vitamină B12/de acid folic.
***)
a. Se produc prin liza excesivă a eritrocitelor;
b. Durata de viață a eritrocitelor scade la 80-90 zile în hemolize ușoare, până la 5-10 zile în hemolize severe;
c. Forme de anemie hemolitică:
– sferocitoză ereditară,
– eliptocitoză ereditară,
– hemoglobinuria paroxistică nocturnă,
– hemoglobinopatii (talazemia majoră și minoră),
– enzimopatii,
– autoimune,
– methemoglobinopatii.

III. EVALUAREA GRADULUI DE HANDICAP ÎN AFECTAREA SISTEMULUI LIMFOID*)

1. Boala Hodgkin**)

PARAMETRI FUNCȚIONALI	DEFICIENȚĂ UȘOARĂ	DEFICIENȚĂ MEDIE	DEFICIENȚĂ ACCENTUATĂ	DEFICIENȚĂ GRAVĂ
	HANDICAP UȘOR	HANDICAP MEDIU	HANDICAP ACCENTUAT	HANDICAP GRAV
Clinic - adenopatii periferice și/sau profunde; - hepatosplenomegalie; - febră; - prurit - scădere ponderală; Paraclinic: - biopsie ganglionară (criteriu major); - electroforeză - imunoelectroforeză; - hemoleucogramă; număr de trombocite, - VSH; - Fibrinogenemie. - CT pentru stadializare.	Formele în remisiune completă.	În formele cu remisiune incompletă.	Formele în evoluție în perioadele de acutizare (cel puțin 6 luni de la inițierea tratamentului fazei acute); - În formele cu complicații viscerale.	În formele diseminate cu casexie neoplazică care împiedică autoservirea, autoîngrijirea și autogospodărirea.

N.B. Evoluția cuprinde 4 stadii:
– Stadiul I (1E) = afectarea unei singure grupe ganglionare sau a unui organ visceral prin contiguitate;
– Stadiul II (2E) = afectarea a două grupe ganglionare de aceeași parte a diafragmului cu/fără afectarea unui organ visceral prin contiguitate;
– Stadiul III (3E) = afectarea de grupe ganglionare supra și subdiafragmatice;
– Stadiul IV (4E) = determinări viscerale (examen: măduvă osoasă, ficat etc.) produse prin diseminare hematogenă.
*) Se referă la:
1. B. Hodgkin
2. Limfoame Nonhodgkiniene
3. Mielomul multiplu
4. B. Waldenstrom (macroglobulinemia)
**)
a. Este determinată de proliferarea malignă a unei clone celulare, probabil din seria limfoidă cu forme de celule gigante tip STENBERG REED, paralele cu dezvoltarea unei reacții celulare polimorfe granulomatoase.
b. Post terapeutic pot apare remisiuni de lungă durată, care pot fi complete (dispariția ganglionilor și a semnelor biologice) sau incomplete (dispariția sau reducerea adenopatiilor cu VSH și fibrinogen crescute).
2. Limfoame Nonhodgkiniene (LNH)*)

PARAMETRI FUNCȚIONALI	DEFICIENȚĂ UȘOARĂ	DEFICIENȚĂ MEDIE	DEFICIENȚĂ ACCENTUATĂ	DEFICIENȚĂ GRAVĂ
	HANDICAP UȘOR	HANDICAP MEDIU	HANDICAP ACCENTUAT	HANDICAP GRAV
Clinic - Febră; - Pierdere ponderală; - Adenopatii (70% din cazuri); - Splenomegalie (30% din cazuri); - Hepatomegalie (30-50% din cazuri). Paraclinic: - Examen histologic (criteriu major): - LNH cu limfocite mici cu evoluție lentă de câțiva ani, - LNH cu malignitate medie, - LNH cu malignitate mare, cu prognostic sumbru. - VSH; - Fibrinogenemie; - Electroforeză - imunoelectroforeză; - Hemoleucogramă; - Număr trombocite; - Examen neurologic; - RMN; - Computer tomograf; - Ecografie hepatică.	În formele cu celule mici, cu remisiune de durată crescută.	În remisiuni incomplete și de durate mai scurte, mai ales în formele cu malignitate medie.	- În formele cu remisiuni incomplete, de scurtă durată; - Cele rapid evolutive (în special LNH cu malignitate mare); - În determinările viscerale.	În formele cu invazie medulară, hepatică, sistem nervos central - care împiedică autoservirea, autoîngrijirea și autogospodărirea.

*) Anomalie neoplazică cu proliferarea unei clone maligne de celule aparținând sistemului imunitar.
Face parte din sindromul limfoproliferativ cronic.
Evoluție în patru stadii (vezi B. Hodgkin).
3. Mielomul multiplu*)

PARAMETRI FUNCȚIONALI	DEFICIENȚĂ UȘOARĂ	DEFICIENȚĂ MEDIE	DEFICIENȚĂ ACCENTUATĂ	DEFICIENȚĂ GRAVĂ
	HANDICAP UȘOR	HANDICAP MEDIU	HANDICAP ACCENTUAT	HANDICAP GRAV
Criterii majore: - Plasmocitoză tisulară; - Plasmocitoză medulară peste 30%; - Componenta M (IgG > 3,5 gr%, IgA > 2 gr%, eliminare de proteină Bence Jons (BJ) > 2 gr/24 h). Criterii minore: - Plasmocitoză medulară între 10-30%; - Componentă M cu valori mai scăzute decât în criteriile majore; - Leziuni osoase; - Scăderea imunoglobulinelor normale. - Hemoleucogramă, calcemie, creatinină, ac. uric.	În stadiul I, în remisiune, după tratament.	În stadiul II, cu fracturi consolidate corect, cu anemie ușoară, cu afectare renală incipientă.	În stadiul III, cu complicații osoase și renale, infecțioase etc.	În formele cu sindrom de compresiune medulară sau paralizii sau insuficiență renală gravă, ceea ce conduce la pierderea capacității de autoservire, a capacității de autoîngrijire și a capacității de autogospodărire

NB În remisiuni:
– scade componența monoclonală cu 50-75% și eliminarea proteinei BJ în urină cu 90%,
– se stabilizează leziunile osoase și
– se normalizează calciul seric.
Evoluție stadială (trei stadii):
I. Hb > 12 gr%
a. Ca seric normal
b. Leziuni osoase absente
c. IgG sub 5 gr%, IgA sub 3 gr%
d. Proteina BJ în urină sub 4 gr/24 h
II. Intermediar între I-III
III. Hb < 8 gr%
Ca seric peste 12 mg%
Complicații specifice
*)
a. Produsă de proliferarea malignă a celulelor plasmocitare, caracterizată prin leziuni osoase, tulburări în metabolismul imunoglobulinelor, insuficiență medulară și insuficiență renală.
b. Fracturi patologice, sindrom de compresiune medulară, insuficiență renală, infecții, sindrom hemoragipar, sindrom de hipercalcemie, sindrom de hipervâscozitate.
c. Durata medie de viață în formele netratate este de peste 7 luni, la cei tratați, peste 30 de luni.
4. Boala Waldenstrom (macroglobulinemia)*)

PARAMETRI FUNCȚIONALI	DEFICIENȚĂ MEDIE	DEFICIENȚĂ ACCENTUATĂ
Clinic: - Adenopatii; - Hepatosplenomegalie; - Fenomene hemoragipare cutaneomucoase; - Sindrom de hipervâscozitate sanguină; - Tulburări de memorie și orientare; - Somnolență, Paraclinic: - Anemie cu prezența de rulouri de hematii pe frotiu; - Creștere mare a proteinemiei - Electroforeză proteine - Crește VSH; - Creșterea IgM și a vâscozității serice; - Teste psihologice (cognitive); - Uree, creatinină, acid uric. - Medulogramă; - PBO	- În perioada de remisiune; - În forme cu anemie moderată; - În formele cu determinări viscerale reduse.	În forme avansate cu sindrom hemoragic ce duce la anemii pronunțate; - În forme complicate cu insuficiență cardiacă sau insuficiență renală.

*)
a. Este produsă prin proliferarea malignă a seriei limfo-plasmocitare și se exprimă prin hiperplazia organelor limfoide, creșterea monoclonală de IgM și fenomene de hipervâscozitate sanguină;
b. Apare de obicei la vârstnici;
c. Durata supraviețuirii este variabilă.

IV. EVALUAREA GRADULUI DE HANDICAP ÎN AFECTAREA FUNCȚIILOR DE COAGULARE*)

1. Purpura trombocitopenică idiopatică (PTI)**)

PARAMETRI FUNCȚIONALI	DEFICIENȚĂ UȘOARĂ	DEFICIENȚĂ MEDIE	DEFICIENȚĂ ACCENTUATĂ	DEFICIENȚĂ GRAVĂ
	HANDICAP UȘOR	HANDICAP MEDIU	HANDICAP ACCENTUAT	HANDICAP GRAV
Clinic: - Sângerări cutaneo- mucoase; - Absența splenomegaliei. Paraclinic: - Număr trombocite în sângele periferic: trombocitopenie cu număr mai mare de megacariocite; - Mielograma (puncție osoasă): megacariocite normale sau crescute în măduva osoasă; - Determinare de anticorpi antitrombocitari; - Teste de coagulare- sângerare.	Forme în remisiuni cu trombocite mai mult de 150.000/mmc.	Forme în remisiune incompletă cu trombocite între 70.000- 150.000/mmc.	În formele severe cu trombocite sub 50.000/mmc, cu sângerări la traume minime sau spontan.	În formele severe cu sângerări în SNC, cu deficit motor de tip paretic sau plegic.

De reținut:
a. la un număr de trombocite mai mare de 100.000/mmc nu apar sângerări,
b. între 30.000-50.000/mmc apar sângerări la traume minime,
c. trombocite sub 30.000/mmc – apar sângerări cutaneo-mucoase,
d. trombocite sub 10.000/mmc – se constituie sindromul hemoragie generalizat cu risc crescut de hemoragii în SNC.
*) Se referă la:
1) Purpura trombocitopenică idiopatică (PTI)
2) Sindroame hemoragice prin deficit de factori plasmatici ai coagulării Hemofilia A și B
3) Alte sindroame hemoragice prin deficit de factori plasmatici ai coagulării
4) B. Von Willebrand
5) Trombofilii ereditare (primare)
**)
a. Este un sindrom hemoragic produs prin trombocitopenie imună datorată anticorpilor antitrombocitari, ceea ce produce distrugerea prematură a trombocitelor în sistemul macrofagic.
b. Durata de viață, în majoritatea cazurilor, este normală, mortalitatea fiind mai mică de 10%.
2. Sindroame hemoragice prin deficit de factori plasmatici ai coagulării Hemofilia A și B prin deficit de factor VIII și IX ai coagulării
A fost tratată la Cap. 7 – Evaluarea afectării funcțiilor de statică, locomoție sau/și gestualitate – prin care devin handicapante pag 38

3. Alte sindroame hemoragice prin deficit de factorii plasmaici ai coagulării

SINDROAME HEMORAGICE	DEFICIENȚĂ UȘOARĂ	DEFICIENȚĂ MEDIE	DEFICIENȚĂ ACCENTUATĂ/GRAVĂ
	HANDICAP UȘOR	HANDICAP MEDIU	HANDICAP ACCENTUAT/GRAV
- Deficit de factor I (hipo sau afibrogenemia) și deficit de factor II (hipoprotrombinemie), au de obicei o evoluție benignă; - Sindrom Owren (hipoproaccelerinemie) în general benign; - Parahemofilie Alexander cu hemoragii articulare mici, puțin importante; - Deficit de factor XIII, în general benign dar pot apare hemoragii intracraniene.	În formele fără complicații hemoragice.	În formele medii fără limitarea ortostatismului, locomoției sau/și gestualității.	În situația hemoragiilor intracranine, în raport de intensitatea și sechelele motorii de tip paretic sau plegic

4. Boala Von Willebiand (BvW)*)

PARAMETRI FUNCȚIONALI	DEFICIENȚĂ UȘOARĂ	DEFICIENȚĂ MEDIE	DEFICIENȚĂ ACCENTUATĂ
Content	HANDICAP UȘOR	HANDICAP MEDIU	HANDICAP ACCENTUAT
- TS alungit; - Scăderea nivelului factorului VIII C și a factorului vW (Ag); - Deficiența agregării plachetare. Clinic: - evenimente hemoragice diverse cutaneomucoase, în forme ușoare ale bolii; - hemartroze sau hematoame profunde, în formele severe; - hemoragii severe după traumatisme, intervenții chirurgicale sau extracții dentare. NB. Intensitatea manifestărilor hemoragice poate scădea cu vârsta sau în cursul sarcinii. Sunt și cazuri asimptomatice. Deficiența funcțională este determinată de: - Frecvența și gravitatea manifestărilor hemoragice, - Sechelele pe care le produc, - Răspunsul la tratament.	În cazuri asimptomatice cu modificări hematologice de mică intensitate sau în situația unor evenimente hemoragice mucocutanate ce survin rar și răspund prompt la tratament.	În formele în care episoadele hemoragice survin relativ frecvent dar răspund favorabil la tratament.	În formele cu hemoragii severe ce survin după traumatisme minore, în hemartroze sau hematoame profunde, care necesită tratamente substitutive prelungite.

*)
a. Este o deficiență ereditară a factorului vW cu transmitere de tip autosomal și expresie fenotipică variabilă chiar și între membrii aceleași familii.
b. Factorul vW asigură adeziunea plachetelor la colagenul subendotelial dezgolit, transportul și stabilitatea în plasmă a factorului VIII al coagulării (VIII C).
c. Tratamentul se instituie odată cu instalarea accidentelor hemoragice sau, profilactic, în cazul unor explorări invazive, de extracții dentare sau intervenții chirurgicale.
d. Hemoragiile pot fi stopate prin tratament medicamentos, în cele severe se recurge la substituție (plasma proaspătă congelată, crioprecipitate concentrate de F VIII C și FvW).
5. Trombofilii ereditare (primare)*)
Tromboze unice sau recurente (venoase sau/și arteriale) sau predispoziții pentru accidente trombotice generate de o stare latentă și permanentă de
hipercuagulabilitate plasmatică de cauză ereditară.
Mutațiile genetice implică:
– Anomalii ale unor factori de coagulare (mutația genei protrombinei și a genei factorului V și rezistența la proteina C activată),
– Deficiența inhibitorilor naturali ai coagulării (proteina C, proteina S, anitrombina III ș.a.),
– Anomalii ale lizei cheagului (disfibrinogenemia, deficiența plasmogenului și a inhibitorului său),
– Hiperhomocisteinemia.
Studii populaționale au evidențiat frecvența ridicată a anomaliilor protrombinei; a factorilor V, a hiperhormocisteinemiei și a inhibitorilor proteinei C, proteinei S și a
antitrombinei III.
Transmiterea este de tip autosomal.
Accidentele trombotice pot să apară din mică copilărie sau la adulții tineri. Sunt mai frecvente la hemozigoți sau la dublu heterozigoți.
Pot afecta preponderent teritorii venoase profunde (cava inferioară, mezenterică, cerebrale, renale, hepatice).
Factori predispozanți pentru precipitarea accidentelor vasculare sunt: sarcina, lăuzia, contraceptivele orale, traumatismele sau manevrele chirurgicale laborioase.
După diagnostic, pacienți trebuie anticoagulați toată viața.

DEFICIENȚĂ MEDIE	DEFICIENȚĂ ACCENTUATĂ	DEFICIENȚĂ GRAVĂ
HANDICAP MEDIU	HANDICAP ACCENTUAT	HANDICAP GRAV
În formele cu tromboze de intensitate redusă, unice sau recurente, care nu lasă sechele durabile.	În formele cu accidente trombotice repetate, în care se implică teritorii venoase profunde, în formele cu necroză cutanată.	În formele cu accidente trombotice cu sechele durabile, în special cerebrale care împiedică autoservirea, autoîngrijirea și autogospodărirea.

*) Deficiența funcțională este determinată de:
– frecvența și intensitatea accidentului trombotic,
– teritoriile venoase afectate,
– manifestările clinice specifice,
– tratamentul anticoagulant de fond ce predispune la evenimente hemoragice,
– sechelele induse de accidentele trombotice.

V. EVALUAREA GRADULUI DE HANDICAP LA PERSOANELE CU TRANSPLANT MEDULAR (Status post transplant – auto sau allo transplant)

DEFICIENȚĂ MEDIE	HANDICAP MEDIU	La formele fără complicații (apreciate de medicul curant).
DEFICIENȚĂ ACCENTUATĂ	HANDICAP ACCENTUAT	Status post auto sau allo transplant de celule Stern hematopoetice în care hematopoeza post transplant este cu deficit (grefare cu deficit). Se evidențiază: - Trombocitopenie (ușoară-moderată), - Leucopenie (ușoară-moderată), - Anemie (ușoară-moderată) - care nu necesită tratament substitutiv în condiții bazate prin hipoplazie medulară datorată unei grefe insuficiente în ceea ce privește cantitatea de celule Stem conținute.
DEFICIENȚĂ GRAVĂ	HANDICAP GRAV	Status post auto sau allo transplant de celule Stem hematopoetice în care există complicații legate de regimul de condiționare: - cataractă secundară corticoterapiei și/sau iradierii corporale totale; - complicații neurologice tardive, secundare iradierii craniene, chimioterapiei sau neurotoxicității unor medicamente; - disfuncții pulmonare, cardiace, hepatice și/sau renale, considerate a fi secundare procedurii (tratament și/sau regimului de condiționare); - boala malignă a cărei apariție poate fi legată de procedura de transplantare (iradiere corporală totală, deficiență imună secundară transplantului, infecțiilor, medicației imunosupresoare); - existența bolii de grefă contragazdă, indiferent de forma și/sau întinderea sa (organele interesate) în cazul allo transplantului; - hematopoeza post transplant cu defect (grefare cu defect) cu bi- sau pancitopenie moderată/severă (trombocitopenie, leucopenie sau anemie) care necesită tratament substitutiv lunar, prin hipoplazie medulară datorită unei grefe insuficiente în ceea ce privește cantitatea de celule Stem conținute.
	ACTIVITĂȚI - LIMITĂRI	PARTICIPARE - NECESITĂȚI*)
HANDICAP UȘOR	Locuri de muncă cu solicitări energetice de intensitate redusă și medie.	Participare fără restricții cu condiția monitorizării medicale și administrării tratamentului adecvat alterării sistemului hematologic.
HANDICAP MEDIU	- Activități cu solicitări de intensitate redusă și medie, cu program normal sau redus, fără expunere la toxice cu acțiune pe sistemul hematopoetic, fără risc de traumatizare fizică, fără expunere la factori fizici nefavorabili de mediu; - Capacitatea de adaptare la efort este limitată parțial; - Se recomandă evitarea suprasolicitării cu activități suplimentare la locul de muncă.	- Măsuri de reducere a efortului fizic prin utilizarea unor auxiliare tehnico mecanice de ridicare și transport a greutăților; - Adaptarea utilajului de lucru pentru a reduce solicitarea posturală, gestuală și poziția forțată în muncă; - Ajustarea mediului fizic ambiant pentru a se evita expunere la un microclimat cu substanțe toxice cu acțiune pe sistemul hematopoetic, cu risc de traumatizare, accidentare; - Asigurarea unui loc de muncă fără regim impus cu posibilitatea alimentației fracționate (mese mici și repetate); - Sprijin pentru monitorizarea medicală.
HANDICAP ACCENTUAT	- Au în general limitată capacitatea de efectuare a unor activități organizate datorită capacității reduse de adaptare la efort; - Conservarea, în cea mai mare parte, a capacității de autoservire și autoîngrijire.	- Sprijin pentru posibilitatea efectuării unor activități de colaborare pentru profesiunile cu pregătire superioară, cu rol psihoterapeutic, după principiul «cum și cât poate»; - Sprijin pentru monitorizarea medicală și asigurarea tratamentului, în funcție de tulburările morfofuncționale.
HANDICAP GRAV	- Lipsa capacității de a presta orice activitate profesională, indiferent de nivel de solicitare și condițiile de desfășurare; - Lipsa capacității de autoîngrijire autoservire și autogospodărire.	- Necesită asistent personal. - Sprijin familial și comunitar pentru cooperarea la monitorizarea medicală, la serviciile de specialitate, ambulatorii sau spitalicești; - Sprijin pentru asigurarea tratamentului substitutiv corespunzător și urmărirea eficienței.

*) Elemente valabile în toate afectările funcțiilor sistemului hematologic (indiferent de structura afectată)

C. FUNCȚIILE SISTEMULUI IMUNITAR

EVALUAREA GRADULUI DE HANDICAP ÎN SINDROMUL IMUNODEFICITAR CRONIC DOBÂNDIT*)

PARAMETRI FUNCȚIONALI	DEFICIENȚĂ UȘOARĂ	DEFICIENȚĂ MEDIE	DEFICIENȚĂ ACCENTUATĂ	DEFICIENȚĂ GRAVĂ
	HANDICAP UȘOR	HANDICAP MEDIU	HANDICAP ACCENTUAT	HANDICAP GRAV
- Testul infecției HIV pozitiv (Ac anti-HIV); - Stabilirea categoriei imunologice bazată pe numărul de limfocite CD4 și pe procentul acestora din totalul limfocitelor (CDG Atlanta/1994 - Categorii, după celule CD4 ± μ/l 1. = >= 500 2. = 200- 499 3. = < 200 indicator celular de SIDA; - Investigații variate în funcție de modificările structurale specifice infecției HIV și celor oportuniste; - Investigații sociale.	În infecția HIV asimptomatică cu test HIV pozitiv (pentru Ac anti-HIV). Categoria A1	În stadiul clinicoimunologic A2, infecție HIV simptomatică categoria B1 și A2) cu manifestări clinice datorită infecției sau scăderii imunității celulare, de ex: - Angiomatoză, - Candidoză orofaringiană, - Candidoză vulvovaginală, - Herpes Zoster, - Trombocitopenie idiopatică, - Boli inflamatorii pelvine.	Formele cu deficiență globală accentuată, cu manifestări diverse datorită imunodepresiei (de exemplu: candidoză, febră mai mult de o lună și repetată, herpes Zoster recidivant, neuropatii periferice, inflamații sau abcese pelvine, pneumonii recurente) care se corelează cu stadiile clinicoimunologice A2, B1 și B2 la adulți + confirmare de către laborator a infecției HIV.	În formele cu deficiență globală gravă, cu manifestări variate și cu evoluție progresivă (de exemplu: leucoencefalopatie multifocală, septicemii recurente cu salmonella netifoidică, toxoplasmoză cerebrală, sindromul de emaciere HIV, febră continuă, diaree cronică), corespunde stadiilor clinico-imunologice A3, B3, C1, C2 și C3 la adult, suprapunându-se cu diagnosticul de SIDA. Este obligatorie confirmarea de către laborator a infecției HIV.

NB În SIDA stadiul clinico-imunologic C3, indiferent de complicațiile specifice și infecțiile oportuniste este necesară recomandarea asistentului personal sau a indemnizației de însoțitor.
*) Se referă la sindromul imunodeficitar cronic dobândit = infecția HIV-SIDA
Evaluarea deficienței globale în sindromul prin deficit imunitar dobândit se face după ultimile criterii clinico-imunologice emise de CDC (Centrul de Control al Bolilor),
de la Atlanta în anul 1993, pentru adulți, și în anul 1994 pentru copii în evaluare trebuie avute în vedere:
a. stadiul clinico-imunological infecției HIV-SIDA (intensitatea supresei imunologice)
b. infecțiile specifice bolii SIDA – intensitatea tulburărilor funcționale
c. infecțiile oportuniste grefate pe organisme fără apărare (rezistență foarte scăzută sau absentă)
SIDA este o problemă cu precădere medicală în ultimele faze, care timp de ani devine o problemă socială, educativă, comunitară, cu largi implicații economice.

Table Header	ACTIVITĂȚI - LIMITĂRI	PARTICIPARE - NECESITĂȚI
HANDICAP UȘOR	- Orice activitate profesională, fără limitări. - Capacitatea de prestație profesională păstrată.	Participare fără resticții, cu necesitatea de monitorizare medicală la Serviciul de boli infecțioase pentru testare și tratament adecvat, dacă este cazul.
HANDICAP MEDIU	Activități profesionale cu solicitare redusă, cu normă întreagă sau jumătate de normă, în condiții de confort.	Participare cu condiția: - asigurării unui loc de muncă cu solicitare redusă, - dispensarizării pentru tratament specific antiretroviral și particularizat manifestărilor.
HANDICAP ACCENTUAT	După recuperarea episodului acut sub tratament antiretroviral, activități profesionale cu solicitare redusă, cu normă întreagă sau jumătate de normă, în condiții de confort. - Sunt accesibile, în general, muncile statice, activitățile de birou/ meșteșugărești.	Participare cu condiția: - asigurării unui loc de muncă cu solicitare redusă, - dispensarizării pentru tratament specific antiretroviral și particularizat manifestărilor.
HANDICAP GRAV	În stadiile A3, B3, C1, C2: - după recuperarea episodului acut sub tratament antiretroviral și specific activități profesionale cu solicitare redusă, cu normă întreagă sau jumătate de normă, în condiții de confort; - sunt accesibile, în general, muncile statice, activitățile de birou/ meșteșugărești. La persoanele cu SIDA stadiul C3 - pierderea totală a capacității de a efectua activități de autoservire, autoîngrijire și autogospodărire din cauza tulburărilor funcționale severe și progresive.	În stadiile A3, B3, C1, C2: Participare cu condiția: - asigurării unui loc de muncă cu solicitare redusă, - dispensarizării pentru tratament specific antiretroviral și particularizat manifestărilor. Necesită asistent personal. Supraveghere medicală permanentă.

D. FUNCȚIILE SISTEMULUI RESPIRATOR

EVALUAREA GRADULUI DE HANDICAP ÎN AFECTAREA FUNCȚIILOR SISTEMULUI RESPIRATOR*)

PARAMETRI FUNCȚIONALI	DEFICIENȚĂ UȘOARĂ	DEFICIENȚĂ MEDIE	DEFICIENȚĂ ACCENTUATĂ	DEFICIENȚĂ GRAVĂ
	HANDICAP UȘOR	HANDICAP MEDIU	HANDICAP ACCENTUAT	HANDICAP GRAV
- Evaluarea ventilației pulmonare (metoda spirografică și pneumotahografică) = severitatea disfuncției ventilatorii (reducere VEMS față de valoarea teoretică sau scăderea ventilației maxime); - Evaluarea globală a schimburilor gazoase (azanaliza sângelui arterial, în repaos și eventual în condiții de efort)); - Aprecierea adaptării la efort (teste de efort) = capacitatea maximă de prestație*); - Mecanică pulmomră; - Pletismografie - determinarea rezistenței la flux - Examen radiologic; - EKG; - CT, RMN (dacă este cazul); - Examen histologic (dacă este cazul).	VEMS > 60% PaO2 < 70 mm Hg (hipoxie ușoară).	VEMS 59-40% PaO2 = 69-60 mm Hg (hipoxie medie).	VEMS = 40-30% PaO2 = 59-45 mm Hg PaO2 = 44-35 mm Hg (severă) (hipoxie accentuată/ severă).	VEMS =< 30% PaO2 70 mn Hg (hipoxie gravă) Hipercapnie ICC dreaptă (CPC).

*)
1. În afecțiunile respiratorii cronice, contractate precoce (copilărie, adolescență până 26 ani), care determină tulburări funcționale permanente sau care riscă să devină permanente, de exemplu: astmul bronșic, anomalii congenitale, agenezie pulmonară parțială, BPOC, pneumopatii interstițiale fibrozante difuze, bronșiectazii
supurații bronhopulmonare, tuberculoză pulmonară activă, tuberculoză pulmonară operată, sindromul post tuberculos;
2. Cancerul bronho-pulmonar;
3. Transplantul pulmonar.
**) Se poate determina: – presiunea parțială a O2 în sângele arterial sistemic (PaO2) – Valori normale: 78/100 mm Hg
– presiunea parțială a CO2 în sângele arterial sistemic (PaCO2) – Valori normale: 35-45 (în medie 40 mm Hg) – saturația O2 a Hb în sângele arterial sistemic (SaO2 – Valori normale = 95%
***)
– reducere ușoară 150-110 w
– reducere medie 110-80 w
– reducere accentuată 80-35 w
– reducere gravă < 35 w

	ACTIVITĂȚI - LIMITĂRI	PARTICIPARE - NECESITĂȚI
HANDICAP UȘOR	Se vor evita activitățile cu solicitări energetice excesive, în mediu cu variații termice și noxe respiratorii.	Asigurarea unor condiții de micro și macroclimat adecvat în scopul prevenirii manifestărilor spastice bronșice - agravării tulburărilor funcționale în funcție de structura anatomică afectată.
HANDICAP UȘOR	Capacitate redusă de adaptare la efort. Sunt indicate activități fără suprasolicitare fizică, în mediu de confort, fără expunere la intemperii, noxe respiratorii (praf-pulberi), de exemplu: activități de birou cu pregătire superioară sau medie sau activități meșteșugărești.	- Măsuri de adaptare a locului de muncă pentru a reduce efortul fizic necesar; - Preocupare pentru ameliorarea microclimatului profesional în cazul existenței unor factori nefavorabili la locul de muncă.
HANDICAP ACCENTUAT	- Sunt indicate activități statice cu solicitare fizică redusă. - Este limitată major capacitatea de adaptare la efort fizic datorită hipoxiei. - Se vor evita expunerea la micro sau macroclimat necorespunzător, deplasările posturale pe distanțe mari sau urcarea de trepte, care implică efort și agravează insuficiența respiratorie.	Este necesară: - diminuarea efortului fizic prin mijloace auxiliare tehnico-mecanice de ridicare și transportare a greutăților; - asigurarea unor condiții de micro și macroclimat corespunzător, fără noxe respiratorii - mediu uscat, umed, rece, cu variații termice, cu praf (pulberi nocive bronhopulmonare); - sprijin, din partea agenților economici, pentru monitorizare medicală.
HANDICAP GRAV	Lipsește în totalitate sau aproape în totalitate capacitatea de autoservire și autoîngrijire din cauza insuficienței respiratorii manifeste/severe și complicațiilor secundare (CPC), neinfluențate de acțiunile recuperatorii particularizate structurii respiratorii afectate.	- Necesită asistent personal. - Trebuie să se asigure oxigenoterapia permanentă (dacă este cazul).

CAPITOLUL 5
FUNCȚIILE SISTEMULUI DIGESTIV, METABOLIC ȘI ENDOCRIN

I.
a. EVALUAREA GRADULUI DE HANDICAP ÎN AFECTAREA UNOR FUNCȚII ALE SISTEMULUI DIGESTIV (DE DIGESTIE, SECREȚIE, ABSORBȚIEASIMILAȚIE)*)

*) Se referă la:
– unele tumori maligne ale tubului digestiv, operabile sau neoperabile:
▪ Gastrectomie largă pentru ADK cu gastrostromă;
▪ TM oro-faringo-esofago-gastrice sau ale unor segmente intestinale inoperabile sau în faze de generalizare.
▪ Rezecția unor segmente intestinale pentru TM cu colostomă, anus iliac, sigma anus sau anus contra laterali (definitive),
– pancreatectomie parțială sau totală pentru TM,
– stenoze esofagiene strânse, de cauză diversă, care necesită dilatații, esofagoplastii, protezare, gastrostromă pentru alimentație.
**) Parametrii funcționali se vor selecta în raport de segmentul de tub digestiv afectat, modificările morfologice și biochimice induse, precum și de datele antropometrice în funcție de care se stabilește echilibrul ponderal.
***) Indicele ponderal ideal se stabilește după formula Lorencz:
X = A cm – 100 – (Acm – 150)/4, unde Acm = înălțimea individului în cm

	ACTIVITĂȚI - LIMITĂRI	PARTICIPARE - NECESITĂȚI
HANDICAP UȘOR	Independența în exercitarea activităților profesionale	Participare fără restricții
HANDICAP MEDIU	Activități fără efort fizic mare, în mediu fără variații de temperatură precum și fără substanțe toxice digestive, în ritm liber.	- Asigurarea unor locuri de muncă fără efort fizic mare, fără expuneri la un micro sau macroclimat necorespunzător; - Asigurarea unor pauze pentru hrănire.
HANDICAP ACCENTUAT	- Activități fără efort fizic, în mediu fără variații de temperatură, precum și fără substanțe toxice digestive, în ritm liber; - Activități care nu impun deplasări posturale, mers pe plan înclinat.	- Măsuri de reducere a efortului fizic și de evitare a activității în mediu nefavorabil, în scopul prevenirii agravărilor; - Măsuri pentru ajustarea mediului ambiant fizic; - Regim de muncă adecvat pentru asigurarea meselor fracționate; - Măsuri igienico sanitare.
HANDICAP GRAV	- Necesită ajutor periodic pentru igiena corporală, autoservire și pentru activitățile de zi cu zi.	- Necesită asistent personal. - Ajutor pentru activitățile cotidiene (autogospodărire) pentru perioade variabile, în funcție de evoluție, agravarea structurilor afectate, răspunsul la tratament, cooperarea la acțiunile medico-sociale de recuperare; - Asigurarea de pungi speciale pentru persoanele cu gastrostromă, colostomă.

PARAMETRI FUNCȚIONALI**)	DEFICIENȚĂ UȘOARĂ	DEFICIENȚĂ MEDIE	DEFICIENȚĂ ACCENTUATĂ	DEFICIENȚĂ GRAVĂ
	HANDICAP UȘOR	HANDICAP MEDIU	HANDICAP ACCENTUAT	HANDICAP GRAV
- Indicele ponderal (starea de nutriție)***); - Hemograma (Hb gr%); - Evaluarea malabsorbției: - Proteinemie, - Ionigramă, - Glicemie, - Amilazemie,gastro- duodenointestinal; - Endoscopie esogastro-jejunală (eventual cu biopsie ecoghidată); - Colonosigmoidoscopie; - Rectoscopie; - Irigografie; - CT-RMN; - Examen histopatologic. - Amilazurie; - Ecografie abdominală; - Examen radiologic gastro- duodenointestinal; - Endoscopie esogastro- jejunală (eventual cu biopsie ecoghidată); - Colonosigmoidoscopie; - Rectoscopie; - Irigografie; - CT-RMN; - Examen histopatologic.	- Denutriție cu deficit ponderal între 20-25%; - Anemie ușoară ____________________ În stenozele esofagiene confirmate radiologic, cu manifestările de mai sus care nu se remit complet la tratament (dilatații) și necesită tratament chirurgical. Pentru perioade limitate, până la recuperare cu restabilirea tulburărilor de nutriție.	- Sindrom de malabsorbție cu deficit ponderal între 25-30%; - Anemie cu Hb între 7-10 gr % ____________________ În stenozele esofagiene confirmate radiologic, cu manifestările de mai sus care nu se remit complet la tratament (dilatații) și necesită tratament chirurgical. Pentru perioade limitate, până la recuperare cu restabilirea tulburărilor de nutriție.	- Anemie severă (sub 7 gr % Hb); - Dereglări severe de resorbție, malabsorbțiemalasimilație, cu denutriție peste 30%; ____________________ În stenozele esofagiene strânse cu gastrostromă; TM gastrice cu gastrostromă pentru alimentație; TM de colon, rect, signoid și alte segmente intestinale cu colostomă; Cancerul pancreatic cu rezecții parțiale sau totale, în tratament de substituție.	- Anemie severă (sub 7 gr. Hb %) rezistență la tratament; - Stare de casexie (malabsorbție și malasimilație progresivă și severă). ___________________ În tumorile maligne inoperabile sau operabile cu recidive loco-regionale sau în faze de generalizare.

I.b. EVALUAREA GRADULUI DE HANDICAP ÎN AFECTAREA FUNCȚIILOR HEPATICE*)

PARAMETRII FUNCȚIONALI**)	DEFICIENȚĂ UȘOARĂ	DEFICIENTĂ MEDIE	DEFICIENȚĂ ACCENTUATĂ	DEFICIENȚĂ GRAVĂ
	HANDICAP UȘOR	HANDICAP MEDIU	HANDICAP ACCENTUAT	HANDICAP GRAV
- Anamneză; - Examen clinic; - Ecografic abdominală; - (Ex. radiologic esofagian); - Ex. endoscopic; - CT-RMN; - Puncție bioptică hepatică; - Ex. histopatologic; - Hemogramă completă; - Indice de protrombină; - Electroforeză, imunoelectroforeză, prezența de anticorpi, - Enzimogramă; - Bilirubinemie, glicemie, creatininemie; - Determinare AcHVC în ser, - Determinare AgHBs în ser, NB. 70-80% din hepatitele cronice și 40% dintre ciroze au drept cauze VHC.	În formele stabilizate sau persistente, neevolutive, cu hepatosplenomegalie moderată, fără semne de insuficiență hepatică (teste biologice în limite normale sau slab pozitive, dominant de activitate mezenchimală).	- În formele moderat active sau ciroze hepatice compensate, (Child Pugh A) fără fenomene de hipertensiune portală; - Teste paraclinice alterate la nivel mediu; - Purtător de AgHBs sau AcHVC.	- În formele active de hepatite cronice, cu semnele clinice specifice (ficat mare/mic, indurat, sau/și splenomegalie) cu fenomene de hipersplenism ecografie cu modificări imagistice caracteristice și teste biologice alterate semnificativ; purtător de AgHBs sau AcHVC, răspuns parțial sau fără răspuns la acțiunile de recuperare. - Ciroze hepatice, decompensate parenchimatos sau/și vascular, cu varice esofagiene (radiologic sau endoscopic) cu semne de hipertensiune portală (circulație colaterală sau și ascită) cu frecvență periodică, reductibilă. (clasa Child Pugh B și C)	- Ciroze hepatice (clasa Child Pugh C) cu hipertensiune portală ireductibilă, hemoragii digestive repetate (rupere de varice esofagiene sau prin tulburări de crază sanguină), cu fenomene de encefalopatie hepatică cu episoade de insuficiență hepatică acută și insuficiență hepato-renală; - Adenocarcinom hepatic sau cancere primitive hepatice cu agravare progresivă și pierdere ponderală continuă. Au pierdută capacitatea de autoservire și necesită îngrijire permanentă din partea altor persoane NB. În transplantul hepatic (total sau parțial) în primele 12 luni, apoi în funcție de bilanțul clinic și paraclinic postoperator în dinamică, de eventualele fenomene de respingere și complicații postoperatorii.

*) Se referă la: afecțiuni cronice hepatice indiferent de etiologie:
– hepatite cronice și contractate precoce (copilărie adolescență până la 26 ani)
– ciroze hepatice
– cancer hepatic primar sau secundar,
– transplant hepatic total sau parțial.
**) Parametrii funcționali se vor selecta în raport de structurile și funcțiile hepatice afectate și de natura afecțiunii.

	ACTIVITĂȚI - LIMITĂRI	PARTICIPARE - NECESITĂȚI
HANDICAP UȘOR	Pot desfășura orice activitate profesională cu evitarea locurilor de muncă care impun efort fizic mare și contact cu substanțe hepatotoxice.	- Participare fără restricție cu evitarea locurilor de muncă cu solicitări fizice mari; - Asigurarea unor condiții de microclimat profesional corespunzător, fără factori nocivi (substanțe hepatotoxice).
HANDICAP MEDIU	Vor fi orientați sau îndrumați profesional spre locuri de muncă adecvate, fără solicitări fizice și psihice mari, sarcini suplimentare, muncă în ture, muncă de noapte, în ritm impus, precum și într-un mediu inadecvat, cu factori toxici.	Preocupare pentru orientarea profesională sau îndrumarea spre locuri de muncă fără solicitare fizică și psihică mare, ritm liber, fără ture de noapte, întrun microclimat fără factori nocivi (hepatotoxici).
HANDICAP ACCENTUAT	- Tulburările funcționale de intensitate accentuată contraindică prestarea oricărei activități profesionale; - Au conservată capacitatea de autoservire, autoîngrijire și, în mod limitat, pe cea de autogospodărire.	- Necesită sprijin pentru efectuarea activităților cotidiene care solicită efort fizic și deplasări posturale; - Sprijin pentru monitorizarea medicosocială.
HANDICAP GRAV	- Lipsește capacitatea de prestare a unei activități profesionale indiferent de nivelul de solicitare și condițiile de muncă; - Lipsește capacitatea de autoservire, autoîngrijire și autogospodărire.	- Necesită asistent personal. - Sprijin pentru cooperare la monitorizare medicală.

II. EVALUAREA GRADULUI DE HANDICAP ÎN AFECTAREA UNOR FUNCȚII METABOLICE*)

PARAMETRII FUNCȚIONALI**)	DEFICIENȚĂ UȘOARĂ	DEFICIENȚĂ MEDIE	DEFICIENȚĂ ACCENTUATĂ	DEFICIENȚĂ ACCENTUATĂ/GRAVĂ
	HANDICAP UȘOR	HANDICAP MEDIU	HANDICAP ACCENTUAT	HANDICAP ACCENTUAT/GRAV
1. Examene paraclinice: a. - glicemie a jeun, repetate, peste 130 mg/dl; b. - glicemie venoasă după testul de toleranță la glucoză (dacă este cazul) de cel puțin 170 mg/dl (săgeată hiperglicemică) sau 130 mg/dl după 2 ore; c. - glicozurie de minimum 5 gr0/00 în urină din 24 de ore; - examen sumar urină (densitate, albumină, corpi cetonici); - dozare albumină în urină (dacă este cazul) - creatinină, uree, acid uric; - examen oftalmologic (FO, AV, câmp vizual) - examen neurologic; - oscilometrie - eco Dopller - indice oscilometric membre inferioare 2. Examen clinic	- în formele cu echilibru glicemic cu profil glicemic convenabil, fără complicații (funcția renală normală, FO normal, examen neurologic normal, indici oscilometrici normali); - Necesar de insulină administrat în două prize.	În formele care se pot echilibra din punct de vedere glicemic - Cu tulburări de reglare simpaticoparsimpatic - Hipotensiune ortostatică; - Cu complicații incipiente microangiopatice, cu modificări nesemnificative microalbuminurie în repaos dozabilă la efort) - Necesar de insulină repartizat în trei prize.	- În formele dezechilibrate metabolic, instabile, cu/fără fenomene de decompensare metabolică (tip hipoglicemiccetocetonic) necomplicate, pentru perioada necesară echilibrării.	- În formele cu complicații specifice (microangiopatice) manifeste pe un organ țintă sau pe mai multe organe predilecte sau cu microcangiopatie periferică (artropatia Charot - picior diabetic) - în funcție de intensitatea tulburărilor morfofuncționale. NB. Pentru evaluare vezi criteriile stabilite pentru afectarea funcției respective (funcției vizuale, urinare, de mobilitate, statică și locomoție).

*) Se referă la diabetul zaharat tip I, juvenil sau al adultului tânăr până la 26 ani).
NB. Diabetul zaharat tip I este o boală metabolică, de cele mai multe ori determinată genetic, cu evoluție cronică stadială, în care lipsa sau scăderea insulinei eficiente determină scăderea glucozei celulare urmată de hiperglicemie care, dacă nu este corectată, antrenează perturbări ale metabolismului lipidic, protidic și ale echilibrului hidro-electrolitic. Aceste perturbări, după o perioadă variabilă, în funcție de o serie de factori favorizanți/determinanți, medico-psiho-sociali, conduc la apariția complicațiilor metabolice, cardiovasculare, oftalmologice, renale, infecțioase.
– Cu cât diabetul este depistat la o vârstă mai tânără (copilărie), cu atât prognosticul este mai rezervat. **) Vor fi selectate și aprofundate investigațiile paraclinice în funcție de echilibrul metabolic și decelarea complicațiilor specifice (microangiopatii cu localizare oculară, renală și plăcută neuro motorie)
NB.
– Examenele paraclinice de la pct. 1, lit. a, b și c au importanță majoră pentru controlul terapeutic.
– Examenul clinic în diabetul tip I necomplicat are importanță minoră.

	ACTIVITĂȚI - LIMITĂRI	PARTICIPARE - NECESITĂȚI
HANDICAP UȘOR	- Loc de muncă corespunzător, cu solicitare energetică redusă și psihică medie, în condiții ambientale corespunzătoare; - Evitarea activității în ture, munca de noapte, la înălțime, lângă foc, unelte în mișcare, siguranța circulației; - Ritm liber cu pauze de masă pentru administrarea insulinei.	- Asigurarea unui loc de muncă adecvat, în aceeași profesie sau îndrumare profesională spre activități care nu se desfășoară la înălțime, lângă foc, unelte în mișcare și care nu impun suprasolicitare vizuală; - Sunt contraindicate activitățile care pot periclita siguranța circulației; - Asigurarea pauzei de masă pentru mese fracționate și administrarea necesarului de insulină; - Monitorizarea medicală la Centrul Antidiabetic (CAD) pentru urmărirea echilibrului metabolic și prevenirea apariției complicațiilor specifice.
HANDICAP MEDIU	NB. Pentru adolescenți, orientarea și formarea profesională pentru profesiuni care: - nu impun suprasolicitarea analizatorului vizual (activități de precizie) - impun activități în mediu cald, - se desfășoară la înălțime, - impun deplasări posturale frecvente, - necesită solicitare fizică și psihică intensă.
HANDICAP ACCENTUAT	Incapacitate tranzitorie de desfășurare a oricărei activităț profesionale pe perioada necesară echilibrării metabolice, stabilirii necesarului de insulină și de hidrați de carbon (regim igienodietetic).	- Necesită ajutor din partea familiei pentru respectarea regimului alimentar și administrarea la timp a cantității de insulină; - Monitorizare la CAD pentru echilibrare și prevenirea complicațiilor specifice. NB. După echilibrarea homeostaziei glicemice, îndrumarea sau orientarea profesională spre locuri de muncă sau profesiuni compatibile cu respectarea indiciilor ș contraindicațiilor prevăzu pentru persoanele cu handicap ușor și mediu.
HANDICAP GRAV	Stabilite pentru afectarea funcțiilor: vederii, urinare, mobilității, staticii și locomoției.	- Vezi capitolele respective; - Necesită asistent personal.

III. EVALUAREA GRADULUI DE HANDICAP ÎN AFECTAREA FUNCȚIILOR ENDOCRINE

1. Evaluarea gradului de handicap în hiperfuncția hipofizară (tumora hipofizară secretantă de GH – hormon de creștere)*)

PARAMETRI FUNCȚIONALI	DEFICIENȚĂ UȘOARĂ	DEFICIENȚĂ MEDIE	DEFICIENȚĂ ACCENTUATĂ	DEFICIENȚĂ GRAVĂ
	HANDICAP UȘOR	HANDICAP MEDIU	HANDICAP ACCENTUAT	HANDICAP GRAV
Examen endocrin: - modificarea fizionomiei; - creșterea de volum a extremităților; - visceromegalie; - sindrom clinic tumoral cerebral; - tulburări de metabolism glucidic (DZ tip II); - tulburări hormonale secundare paraclinic; - creștere hormon GH în ser și în LCR; - CT, RMN și radiografie de sea turcească - tumoră hipofizară în std. I-IV (Hardy); Examen oftalmologic: - Tulburări de câmp vizual, - Hemianopsie, - Scotoame; Examen neurologic: semne de hipertensiune intracraniană; EEG; Examen histopatologic.	Încadrare în tablou clinic și paraclinic incomplet, în tratament simptomatic.	- Tumoră hipofizară oprită în evoluție, spontan sau după tratament specific (Roentgen terapie, hormonoterapie antisecretorie sau intervenție chirurgicală); - Fără semne neurologice sau oftalmologice; - Tulburări echilibrate prin tratament hormonal substitutiv.	- Tumoră hipofizară evolutivă, aflată în tratament antihormonal complex sau - Tumoră hipofizară recent stabilizată cu tulburări hormonale secundare, parțial echilibrate prin tratament substitutiv sau - Tumoră hipofizară oprită în evoluție după tratament sau spontan, însă cu sechele neurologice, oftalmologice sau endocrine accentuate sau - Tumoră hipofizară cu examen histopatologic de malignitate, în tratament specific.	Tumoră hipofizară cu: - sechele oftalmologice grave (cecitate practică sau absolută) sau - tulburări neurologice grave sau - tulburări metabolice grave (casexi hipofizară) care necesită îngrijire permanentă din partea altei persoane.

*) Se referă la acromegalie – tumoră hipofizară secretantă de GH (hormon de creștere) la adult.
2. Evaluarea gradului de handicap în hipofuncția hipofizară
a. Nanismul hipofizar*)

PARAMETRI FUNCȚIONALI	DEFICIENȚĂ UȘOARĂ	DEFICIENȚĂ MEDIE	DEFICIENȚĂ ACCENTUATĂ
	HANDICAP UȘOR	HANDICAP MEDIU	HANDICAP ACCENTUAT
Clinic și paraclinic: - hipertrofie staturală; - antropometrie armonioasă; - schelet gracil; - musculatură hipotrofică; - facies infantil; - dozări hormonale (hormon GH, gonadotropi, tiroidieni, corticotropi); - măsurătoarea taliei; - teste psihologice (QI); - EKG, tensiune arterială.	- Tulburări de gestualitate și locomoție ușoare; - Talie 1,49 - 1,40 m; - Performanțe intelectuale normale.	- Tulburări de gestualitate - locomotorii de intensitate medie; - Talie 1,39 - 1,30 m; - Performanțe intelectuale normale.	- Tulburări de gestualitate și locomotorii accentuate; - Talie sub 1,29 m; - Performanțe intelectuale normale; - Deficit al hormonilor hipofizari: - Gonadotropi = infantilism sexual, - Tireoptropi = mixedem secundar, - Corticotropi = hipotensiune arterială = perfomanță de efort scăzută. NB. Intensitatea tulburărilor hormonale asociate se cuantifică după criteriile stabilite pentru afectarea funcției respective.

*) Se referă la insuficiența hipofizară de GH (hormon de creștere) sau tulburări la nivelul receptorilor periferici prin GH insuficient în perioada de creștere somatică cu hipotrofie staturală armonioasă, prezentând un deficit statural mai mare de 3 derivații standard (3DS) față de media de înălțime pentru generația respectivă de vârstă, uneori asocieri de insuficiență hipofizară pluritropă (panhipopituitarism).

b. Condrodisplazia*)

PARAMETRI FUNCȚIONALI	DEFICIENȚĂ UȘOARĂ	DEFICIENȚĂ MEDIE	DEFICIENȚĂ ACCENTUATĂ
Examen clinic: - Hipertrofie staturală; - Antropometrie dizarmonică; - Hipotrofia extremităților toracale și pelviene; - Mobilitatea articulațiilor scapulohumerale-coxofemurale limitate prin artropatii secundare; Examene paraclinice: - prezentate la nanismul hipofizar.	În evaluarea deficienței - criteriile stabilite pentru afectarea mobilității articulare, (artropatia condrodisplazică determina tulburări de realizare a variantelor posturale și a gestualității), - criteriile de înălțime prezentate în insuficiența hipofizară (nanismul hipofizar).

*) Hipotrofie staturală disarmonică prin lipsa receptorilor pentru GH la nivelul cartilajelor de creștere ale extremităților toracale și pelviene, cu artropatii secundare.
c. Sindrom Sheehan*)

PARAMETRI FUNCȚIONALI	DEFICIENȚĂ UȘOARĂ	DEFICIENȚĂ MEDIE	DEFICIENȚĂ ACCENTUATĂ	DEFICIENȚĂ GRAVĂ
	HANDICAP UȘOR	HANDICAP MEDIU	HANDICAP ACCENTUAT	HANDICAP GRAV
Examen endocrin: - semne de hipotiroidie; - semne de hipogonadism, hipogonadotropi; - insuficiență corticosuprarenală cronică; - hipoanabolism care poate merge până la casexie; Dozări hormonale specifice; Examen neurologic; EKG; Examen psihic.	Insuficiență hipofizară neînsoțită de complicații.	Insuficiență hipofizară cu complicații compensate cu tratament hormonal substitutiv.	Insuficiență hipofizară cu tulburări endocrinometabolice accentuate, necompensate clinic și biologic sub tratament substitutiv complex, asociat cu complicații metabolice (pierdere ponderală progresivă), cardiovasculare și neuropsihice.	Insuficiență hipofizară severă cu tulburări endocrine și metabolice grave și complicații cardiovasculare și neuropsihice care conduc la pierderea capacității de autoîngrijire, autoservire și autogospodărire.

*) Se referă la insuficiența hipofizară primară (sindrom Sheehan) – afecțiune uni sau, mai frecvent, pluritropă, exprimată prin tulburări clinice și hormonale.
3. Evaluarea gradului de handicap în insuficiența hipofizară posterioară, prin deficit total/parțial de vasopresină (AVP)*) pag 58

PARAMETRI FUNCȚIONALI	DEFICIENȚĂ UȘOARĂ	DEFICIENȚĂ MEDIE	DEFICIENȚĂ ACCENTUATĂ
	HANDICAP UȘOR	HANDICAP MEDIU	HANDICAP ACCENTUAT
Clinic și paraclinic: - Diureza = 31/24 h; - densitate urinară su 1010; - subizostenurie osmolaritate urinară < 300 mEq/l - Clearence-ul apei libere pozitiv; - proba de sete cu test la vasopresină (adiuretin) pozitiv - în etiologia tumorală; - investigații hormonale; - CT, RMN.	În formele care răspund la tratamentul cu vasopresină sau analogi.	În diabetul insipid lezional sau tumoral, compensat în tratament substitutiv cu vasopresină (adiuretin).	Post tumoral sau postoperator rezistente la tratament cu vasopresină sau analogi, asociate cu complicații neurologice și hormorale secundare

*) Sindrom clinic de poliurie, polidipsie cu densitate urinară sub 1010 prin deficit total/parțial de vasopresină (AVP) sau lipsa acțiunii tisulare a AVP.
4. Evaluarea gradului de handicap în insuficiența tiroidiană*)

PARAMETRI FUNCȚIONALI	DEFICIENȚĂ UȘOARĂ	DEFICIENȚĂ MEDIE	DEFICIENȚĂ ACCENTUATĂ	DEFICIENȚĂ GRAVĂ
	HANDICAP UȘOR	HANDICAP MEDIU	HANDICAP ACCENTUAT	HANDICAP GRAV
Clinic: - Metabolic: creștere ponderală, infiltrarea tegumentelor, anemie secundară; - Neuropsihic: lentoare psihică, frilozitate; - Cardiovascular: cardiomiopatie mixedematoasă, insuficiență cardiacă; - Nanism dizarmonic cu întârziere mentală (mixedem congenital), dozări hormonale specifice ± gușă; Paraclinic: - T3, T4 scăzute, PBI scăzut; - TSH crescut (mixedemul primar); - Șcintigrama tiroidiană (lipsa tiroidei în disgenezia tiroidiană, imagine neomogenă în gușa multinodulară); - RIC scăzut sau absent; - EKG (tulburări de conducere, bradicardie, microvoltaj); - Ecografic cardiacă (cord mărit); - Hb, HT scăzute (anemie secundară); - Radiografie cord-plămân (indice cardiotoracic crescut); - Biochimie: - Hiperlipoproteinemie, - Hipercolesterolemie;	Hipotroidismul subclinic, evidențiat prin dozări hormonale (TSH crescut) fără expresie clinică manifestă sau oligoasimptomatic, forme ușoare cu răspuns la substituția hormonală, în doze minime.	Insuficiența tiroidiană clinic manifestă, în tratament hormonal substitutiv, cu complicații cardiovasculare și metabolice echilibrabile.	Insuficiența tiroidiană cu complicații persistente (cardiovasculare și metabolice) sau leziuni degenerative nervoase și osteoarticulare neechilibrate sau sechelare, decompensate la tratament specific.	Insuficiența tiroidiană severă cu visceralizări - cu complicații cardiovasculare și neurologice grave, insuficiență cardiacă congestivă ireductibilă, poliserozite, encefalopatie.

*) Se referă la:
– mixedemul primar cu visceralizare;
– mixedemul congenital (disgenezie tiroidiană).
Sindrom clinic determinat de scăderea cantității de hormoni tiroidieni la nivelul receptorilor celulari ceea ce determină infiltrarea țesuturilor cu consecințele respective, handicapante.
5. Evaluarea gradului de handicap în afectarea funcției paratiroidei

PARAMETRI FUNCȚIONALI	DEFICIENȚĂ UȘOARĂ	DEFICIENȚĂ MEDIE	DEFICIENȚĂ ACCENTUATĂ	DEFICIENȚĂ GRAVĂ
Clinic: - Leziuni scheletale (osoase), oase lungi și vertebre: - Fracturi spontane, - Osteoporoză cu arii de demineralizare și - Formarea de chisturi osoase; - Tulburări renale: poliurie, litiază; - Tulburări gastro intestinale; - Tulburări neuropsihice Paraclinic: - Calcemie peste 11 mg% (repetată); - Calciurie peste 400 mg%/24 h; - Fosfatemie scăzută (sub 2,5 mg%); - Fosfatază alcalină crescută (în leziuni osoase); - PTH seric (imunodozare) cu nivel crescut în condițiile calcemiei crescute sau normale; - EKG: scurtare interval QT; - Examen radiologic: - Geode osoase sau/și lacune diseminate; - Fracturi, calusuri; - Osteoporoză generalizată; - Litiază renală (nefrocalcinoză); - Ulcer gastric.	Hipercalcemie serică asimptomatică sau cu tablou clinic oligosimptomatic.	Hiperparatiroidism operat cu sechele osoase sau renale neevolutive, cu tulburări de locomoție și excreție medie.	Hiperparatiroidism operat, forma osteodistrofică cu tulburări locomotorii accentuate prin deformări osoase și forma nefrolitiazică moderată cu IRC stadii de RAF.	Hiperparatiroidism cu fracturi multiple și deformări osoase cu deficiență locomotorie gravă.

NB. Pentru evaluarea gradului de handicap mediu, accentuat și grav vezi criteriile stabilite în afectarea funcțiilor osteo-musculo-articulare și ale mișcărilor aferente precum și a funcțiilor urinare.
*) Se referă la hiperparatiroidismul primar (boala Recklighausen) caracterizat prin: secreție excesivă și autonomă de parthormon (PTH) de către una sau mai multe glande paratiroide (de obicei tumorale), adenoame, care produc:
– hipercalcemie serică,
– hipofosfatemie,
– rezorbție osoasă excesivă.
b. Hipofuncție paratiroidiană*)

PARAMETRI FUNCȚIONALI	DEFICIENȚĂ UȘOARĂ	DEFICIENȚĂ MEDIE	DEFICIENȚĂ ACCENTUATĂ
	HANDICAP UȘOR	HANDICAP MEDIU	HANDICAP ACCENTUAT
Clinic: - Hiperexcitabilitate neuromusculară; - Crize spontane de contractură musculară, localizate pe grupuri musculare sau generalizate; - Crize de contractură musculară provocate de hiperpnee; - Semne mecanice de hiperexcitabilitate neuromusculară (semnul Chwostek și Weiss pozitive); - Tulburări trofice (cataractă în formele cronice, îndelungate) Paraclinic: - Ca total și/sau ionic scăzut; - Mg total și/sau ionic scăzut; - EMG pozitiv.	Tetanie latentă (spasmofilie) în tratament specific cu manifestări sporadice.	Tetanie cronică cu manifestări clinice și crize relativ frecvente sub tratament specific.	Tetanie cronică cu crize acute frecvente, neinfluențate de tratament. NB. Manifestări mai rar întâlnite în afectarea primitivă a glandelor paratiroide.

*) Se referă la: hipoparatiroidismul primar (tetanie), caracterizat prin scăderea nivelului sangvin de parathormon (PTH) în urma lezării primitive a glandelo paratiroide.
6. Evaluarea gradului de handicap în afectarea glandei suprarenale
– Insuficiența corticosuprarenală cronică, primară (Boala Addison)*)

PARAMETRI FUNCȚIONALI	DEFICIENȚĂ MEDIE	DEFICIENȚĂ ACCENTUATĂ	DEFICIENȚĂ GRAVĂ
	HANDICAP MEDIU	HANDICAP ACCENTUAT	HANDICAP GRAV
Clinic: - Astenie, adinamie, fatigabilitate; - Grețuri, vărsături, dureri musculare; - Scădere ponderală, deshidratare; - Melanodermie; - Hipertensiune arterială. Paraclinic: - Dozări hormonale specifice; - Ionogramă: - Na^+ scăzut, - K^+ crescut, - Glicemie: hipoglicemie serică; - Test stimulare cu ACTH (cortrosyn) negativ.	În forma compensată clinic și hormonal, sub tratament substitutiv.	- Insuficiență CSR cronică cu decompensări repetate sau - Insuficiență CSR cronică cu rezerve hormonale labile, parțial echilibrate sub tratament sau - Insuficiență CSR cronică uni sau bilateral operată, în tratament substitutiv continuu, până la echilibrare.	Insuficiență CSR cronică decompensată, rezistentă la tratament, care necesită îngrijire permanentă din partea altei persoane.

*) Se referă la insuficiența corticosuprarenală primară cronică (CSR), datorită distrugerii ambelor corticosuprarenale (peste 80%), care determină:
– scădere hormoni glucocorticoizi;
– scădere hormoni mineralocorticoizi;
– scădere hormoni androgeni adrenali.
7. Evaluarea gradului de handicap în insuficiența gonadică
a. Insuficiența gonadică primară (primitivă)*)

PARAMETRI FUNCȚIONALI	DEFICIENȚĂ UȘOARĂ	DEFICIENȚĂ MEDIE
Sindrom clinic caracterizat prin formarea deficitară a testiculelor datorită unor defecțiuni cromozomiale; Disgenezie a tubilor seminiferi determinate de anomalii ale formulei cromozomiale. Tablou clinic: - Fenotip masculin; - Aspect enucoid; - Aspect infantil/normal; - Testicule mici; - Ginecomastie; - Obezitate ±; - Deficit intelectual de intensitate variabilă Paraclinic: - Spermatograma - azoospermie; - H. gornadotropi serici crescuți; - Testosteron plasmatic scăzut.	Forme clinice cu tablou oligosimptomatic, compensat prin substituție cu hormoni sexoizi, fără scăderea capacității de efort fizic sau fără tulburări psihice handicapante.	Forme clinice cu tulburări de dezvoltare musculară și osteoporoză sexoiodoprivă cu scăderea capacității de efort fizic și prin tulburări neuropsihice de intensitate medie.

*) Se referă la: insuficiența gonadică primitivă, disginezii gonadale (mai frecvent) cu simptomatologie variabilă, în funcție de:
– tipul gonadic;
– vârsta instalării;
– intensitatea insuficienței gonadice;
– cauza insuficienței gonadice.
b. Insuficiența gonadică prin disgenezii gonadale cu fenotip feminin (Sindromul Turner)*)

PARAMETRI FUNCȚIONALI	DEFICIENȚĂ UȘOARĂ	DEFICIENȚĂ MEDIE	DEFICIENȚĂ ACCENTUATĂ
	HANDICAP UȘOR	HANDICAP MEDIU	HANDICAP ACCENTUAT
Tablou clinic: - Hiportrofie statural disarmonică; - Facies caracteristic; - Organe genitale externe infantile; - Infertilitate; - Malformații somatice: cardiace, renale, surditate; - Semne de hipotiroidie. Tablou paraclinic: - Dozări hormonale specifice; - Estradiol plasmatic scăzut; - Hormoni gonadotropi crescuți; - Glicemic: tulburări d glicoreglare; - Examen psihologic: QI (cel puțin intelect liminar); - Audiogramă (hipoacuzie/surditate).	- Forme clinice cu hipotrofie statur între 140-149 cm.; - Forme fără malformații somatice handicapante	- Forme cu hipotrofie staturală între 130-139 cm cu tulb. locomotorii, de realizare a variantelor posturale și de prehensiune (gestualitate) de intensitate medie; - Forme cu tulburări funcționale somatice (cardiovasculare, renale) și tulburări psihice de intensitate medie.	- Forme clinice cu hipotrofie staturală sub 120 cm, malformații cardiovasculare, scăderea accentuată a capacității de prestație fizică sau prin tulburări neuropsihice accentuate.
	NB: În evaluarea gradului de handicap se vor avea în vedere și: - Criteriile de la insuficiența hipofizară (antehipofizară); - Criteriile de la nanismul hipofizar; - Criteriile de la insuficiența tiroidiană; - Criteriile prevăzute la afectarea fibrei miocardice, - Criteriile prevăzute la afectarea funcțiilor mentale (nedezvoltarea globală a funcțiilor mentale); - Criteriile prevăzute la afectarea funcțiilor urinare.

*) Afecțiune determinată de un deficit al cromozomului X cu cariotip 45Xa, – sindromul Turner (digenezii gonadale cu fenotip feminin).
8. Evaluarea gradului de handicap în afectarea funcției tiroidiene din proliferările maligne*)

PARAMETRI FUNCȚIONALI	DEFICIENȚĂ ACCENTUATĂ	DEFICIENȚĂ GRAVĂ
Content	HANDICAP ACCENTUAT	HANDICAP GRAV
Clinic: - Glanda tiroidă mărită, dură, cu/fără adenopatii sau nodul ferm, tiroidian; - Ganglioni laterocervicali (palpabili); - Tablou metabolic consumptiv. Paraclinic: - Scintigrama tiroidiană (imagini neomogene sau lacunare); - RIC - hipocaptare sau valori normale; - Dozări hormonale complementare (hiperfuncționalitate); - Puncție bioptica tiroidă - examen histopatologic; - Examen radiografic pulmonar și osos pentru formele metastatice.	- În timpul tratamentulu complex, chirurgical și radioizotopic; - În formele operate cu recidive locale sau cu sechele dezechilibrate sub tratament continuu.	- În formele inoperabile sau - Tratate chirurgical sau/și izotopic, în faze de diseminare cu metastaze (pulmonare, osoase etc.).

*) Se referă la:

– cancerul tiroidian operat recent sau cu sechele metabolice sau pulmonare, dezechilibrate, sub tratament continuu,

– formele inoperabile sau/și tratate chirurgical sau/și izotopic în faze de diseminare.

	ACTIVITĂȚI - LIMITĂRI	PARTICIPARE - NECESITĂȚI
HANDICAP UȘOR	Pot desfășura activități cu solicitări fizice de intensitate redusă,în poziție predominant șezând, care nu necesită variante posturale, deplasări posturale, într-un micro/macro-climat de confort organic.	Au redusă capacitatea de adaptare la efort. Este necesar să se diminueze efortul fizic prin: - măsuri de adaptare a utilajelor la locul de muncă, - ajustarea mediului ambiental fizic, - măsuri tehnico-mecanice de ridicare și transport al greutăților, - măsuri pentru evitarea poziției forțate în muncă sau deplasărilor posturale pe distanțe mari, pe plan înclinat sau urcare pe scări, în aceste situații trebuie să se asigure un mijloc de transport adecvat. - evitarea sarcinilor suplimentare.
HANDICAP MEDIU
HANDICAP ACCENTUAT
HANDICAP GRAV	Au limitată parțial sau total capacitatea de a efectua activități profesionale.	- Sprijin pentru compensarea pierderii parțiale sau totale a capacității de autoîngrijire și autogospodărire. - Necesită asistent personal; - Monitorizare medicală.

NB. Pentru funcțiile care, pe lângă limitarea capacității de adaptare la efort au și alte disfuncții, de obicei complexe, vezi:
Criteriile de la afectarea mobilității-locomoției,
Criteriile de la afectarea funcțiilor mentale, pentru cazurile cu deficiențe prin nedezvoltarea globală intelectuală (pot executa sarcini în raport de nivelul lor de integrare și comportamentul adoptat de familie și comunitate).
9. Evaluarea gradului de handicap în fenilcetonurie Fenilcetonuria (PKU) este o boală metabolică genetică cu transmitere autosomal-recesivă datorată deficitului de fenilalanin-hidroxilază (PAH), cu imposibilitatea organismului de a metaboliza aminoacidul fenilalanina (PHE) din compoziția proteinelor naturale.
Deși deficitul enzimei PAH este localizat în ficat, principalele leziuni sunt localizate la nivelul creierului și ele s-ar datora efectelor nivelurilor crescute de PHE asupra proceselor celulare. Acestea conduc la tulburări în sinteza proteică, tulburări de mielinizare și furnizare deficitară de neurotransmițători. Deci, efectele clinice majore ale fenotipurilor metabolice se vor exprima prin tulburări în dezvoltarea și funcțiile creierului.
Tratamentul constă în instituirea unei diete hipoprotidice în primele săptămâni de viață (se consumă anumite fructe și legume în cantități limitate), care presupune cântărirea alimentelor permise și calculul fenilalaninei ingerate la fiecare masă, cu administrarea de substituenți proteici.


PARAMETRI FUNCȚIONALI	- Anamneza; - fenilalanina serică; - EEG**; - examen neurologic; - examen psihologic; - proteinemie.	Evidențiază: Dacă un pacient cu fenilcetonurie nu este tratat sau este tratat neadecvat apar manifestări clinice neuropsihice severe, hipoși hiper-excitabilitate, convulsii. Cu vârsta, dezvoltarea intelectuală și comportamentală este sever afectată, simptome de paranoia, agresivitate, autism, IQ scăzut, dificultăți în procesarea informației, dificultăți de concentrare și memorare.
Content	** În multe din cazuri aspect EEG normal. NB. 1. Numai prin dozarea fenilalaninei serice se poate confirma sau infirma diagnosticul de fenilcetonurie. 2. Respectarea cu strictețe a dietei este obligatorie atât pentru pacienții diagnosticați la naștere, cât și pentru cei cu afectare neurologică pentru conservarea funcționalității creierului (la adulții cu dezvoltare normală) și prevenirea agravării retardului neuro-motor (la adulții cu afectare neurologică).

Pentru evaluarea gradului de handicap se vor avea în vedere criteriile stabilite pentru afectarea funcțiilor mentale și a funcțiilor osteo-musculo-articulare și a mișcărilor aferente.

CAPITOLUL 6
FUNCȚIILE UROGENITALE

I. EVALUAREA GRADULUI DE HANDICAP ÎN AFECTAREA FUNCȚIILOR DE FILTRARE ȘI SECREȚIE RENALĂ, DE COLECTARE ȘI STOCARE A URINEI ÎN VEZICA URINARĂ*)

PARAMETRI FUNCȚIONALI	DEFICIENȚĂ UȘOARĂ	DEFICIENȚĂ MEDIE	DEFICIENȚĂ MEDIE/ ACCENTUATĂ	DEFICIENȚĂ ACCENTUATĂ	DEFICIENȚĂ GRAVĂ	DEFICIENȚĂ ACCENTUATĂ/ GRAVĂ
	HANDICAP UȘOR (IRC Std. I)	HANDICAP MEDIU (IRC Std. II faza a)	HANDICAP MEDIU/ ACCENTUAT (IRC Std. II faza b)	HANDICAP ACCENTUAT (IRC Std. III preuremic)	HANDICAP GRAV (IRC Std. IV de uremie terminală)	HANDICAP ACCENTUAT/GRAV (IRC Std. V de uremie depășită)**)
			În funcție de toleranța individuală a IRC și simptomatologia clinică
Densitate urinară	< 1025	< 1022	< 1017	1010-1011	< 1010	Variabilă
Uree sanguină (mg/dl)	< 50	< 50	50-100	> 100	300-500	< 500
Creatinină sanguină (mg/dl)	Normal	1.5-2.5	3-4	> 4.5	> 6	Variabilă
Hb gr/dl	12-15	12-13	10-12	8-10	8	Variabilă
Cl uree (ml/min)	Normal	70──>26	26-20	20-2.5	7.5-1.2	Variabilă
Cl creatinină (ml/min)	120-70	70──>40	40-30	40──>12	< 7.5	Variabilă
Nr. nefroni funcționali (%)	100──>50	50──>35	35──>25	25-10	< 10	< 10
Sumar urină; Dozare albumină în urină CT, RMN, cistoscopie; Ex. histopatologic			Dacă este cazul În funcție de structura afectată În funcție de structura afectată

*) Se referă la:
1. Toate afecțiunile cronice renale, congenitale sau dobândite, de etiologie multiplă, cu afectare primară sau secundară renală, localizate la ambii rinichi sau într-unul singur, în caz de rinichi unic congenital sau dobândit.
De exemplu:
– Cauze malformative (agenezie renală unilaterală, hipoplazii renale, rinichi polichistic, rinichi în potcoavă, duplicare ureterală, hidronefroză etc.);
– Cauze tumorale;
– Hipertensiune arterială renovasculară;
– Boli renale sau pielonefrită pe rinichi unic congenital sau chirurgical cu fenomene de IRC. Afecțiuni renale cu evoluție progresivă, care au ca expresie funcțională insuficiența renală cronică.
2. Rezecția totală a vezicii urinare pentru cancer, cu implantare de uretere (indiferent unde este implantul) – pierderea funcției de colectare și stocare a urinei de către vezica urinară.
Insuficiența renală cronică evoluează stadial, indiferent de structura afectată și de cauzele ei în 5 stadii.

Stadii	Insuficiența funcțională
Std. I - de deplină compensare	- Funcția renală normală în repaos, ușor alterată în condiții de suprasolicitare; - Homeostazie hidroelectrolitică și acido-bazică normală; - Probe funcționale renale normale; - Rata de filtrare glomerulară (Clearance-ul creatininei endogene) = 120-70 ml/min - Nu există anemie.
Std. II - insuficiență renală conpensată a. faza poliurică b. faza RAF	- Funcția renală normală în repaos prin intervenția mecanismelor compensatorii (hipertrofia funcțională a nefronilor restanți, hipertensiune, poliurie compensatorie, retenție azotată); - Probe funcționale renale puțin sau moderat modificate; - Homeostazie modificată moderat (în faza b); - Rata de filtrare glomerulară (Clearance-ul creatininei endogene) = 69 40 ml/min - Anemie ușoară sau moderată.
Std. III - IRC decompensată (preuremie)	- Funcția renală afectată în repaos; - Homeostazie constant alterată; - Rata de filtrare glomerulară (Clearance-ul creatininei endogene) = 39-24 ml/min - Anemie moderată.
Std. IV - de uremie terminală	- Funcția renală grav alterată; - Homeostazie gravă alterată prin creșterea semnificativă a produșilor de retenție azotată; - Rata de filtrare glomerulară (Clearance-ul creatininei endogene) = 24-12 ml/min - Anemie medie sau severă.
Std. V*) - de uremie depășită	Supraviețuirea este asigurată prin mijloace de substituție a funcției renale. Constantele statice și dinamice renale sunt variabile în funcție de metoda de epurare extrarenală: - hemodializa (epurare extracorporeală); - dializa peritoneală (epurare intracorporeală) sau - transplantul renal.

*) Gradul de handicap în stadiul V (uremie depășită) este variabil.
În evaluare se vor avea în vedere:
– eficiența metodelor de epurare extrarenală (grad IRC);
– apariția de complicații specifice nefropatiei de fond;
– patologia indusă de tehnica de epurare extrarenală.
În stările post transplant de rinichi:
– Handicap grav în primele 12 luni datorită posibilității de apariție a fenomenlor de respingere, cu reluarea programului de hemodializă;
– Ulterior evaluarea gradului de handicap se face în funcție de gradul de restabilire a funcției renale.
În evaluare se va ține seama și de efectul tratamentului imunosupresor, psihicului și cooperararea pacientului.
II. EVALUAREA GRADULUI DE HANDICAP ÎN AFECTAREA FUNCȚIILOR UROGENITALE
1. Neoplasme urogenitale operate cu recidive locoregionale sau la distanță sau inoperabile, în faze de generalizare.
2. Neoplasme mamare inoperabile în faza de generalizare, sau operate cu recidive locale sau/și la distantă.


DEFICIENȚĂ ACCENTUATĂ/ DEFICIENȚĂ GRAVĂ
HANDICAP ACCENTUAT/ HANDICAP GRAV
În funcție de apariția recidivelor locoregionale sau determinărilor la distanță, precum și de starea de nutriție - obligatorie ancheta socială cu obiective precizate de comisie pag 70

	ACTIVITĂȚI - LIMITĂRI	PARTICIPARE - NECESITĂȚI
HANDICAP UȘOR	- Activități fără suprasolicitare fizică, într-un microclimat fără variații tremice (temperaturi extreme), umiditate, toxice renale, trepidații.	Sprijin pentru: - asigurarea condițiilor de muncă (microclimat) adecvate; - activitate pe același loc de muncă sau, eventual, schimbarea locului de muncă; În IRCIV și IRCV sprijin pentru: - activitățile cotidiene, ale vieții de zi cu zi; - transport la și de la centrul de hemodializă; - transportul materialelor de epurare intracorporeală (de la unitatea sanitară la domiciliu); - suplinirea capacității de autoservire sau autoîngrijire în cazul complicațiilor induse de procedura de epurare sau de agravarea structurilor de fond. La persoanele cu rezecții totale de vezică urinară: sprijin pentru asigurarea pungilor de colectare a urinei și pentru schimbarea lor în condiții aseptice
HANDICAP MEDIU	În general activități intelectuale, munci de birou, statice sau de colaborare (activități la domciliu). - Cu condiția respectării programului de hemodializă/dializă peritoneală sau/și - Cu asigurarea monitorizării clinice, paraclinice și terapeutice la centrul care a efectuat transplantul renal sau la unitățile sanitare la care sunt în evidență persoanele cu dializă peritoneală și hemodializă.
HANDICAP ACCENTUAT
HANDICAP GRAV	În cazul existenței unor complicații secundare, ineficienței metodei de epurare extrarenală sau transplant renal nefuncțional lipsește capacitatea de realizare a unor activități aducătoare de venit și chiar a activităților cotidiene de autoîngrijire autogospodărire. Idem pentru persoanele cu rezecție totală de vezică, cu tumuori maligne uro-genitale cu recidive loco-regionale sau determinări la distanță.

CAPITOLUL 7
FUNCȚIILE NEURO-MUSCULO-SCHELETICE ȘI ALE MIȘCĂRILOR AFERENTE

I. Evaluarea persoanelor cu afectarea mobilității articulațiilor și oaselor în vederea încadrării în grad de handicap*
Se referă la anomalii și structuri afectate, respectiv la:
1. Afecțiuni osteo-articulare congenitale sau contractate precoce (documentele trebuie să releve debutul și evoluția afecțiunii, tratamentele de recuperare efectuate etc.):
– bolile constituționale ale oaselor (de exemplu: acondrodisplazia);
– malformații (de exemplu: amielia unuia sau mai multor membre, totală ori parțială, toracal sau pelvin, sindactilie – a se vedea capitolul 7.III.1 );
– deformări rahitice cu tulburări de postură;
– luxație congenitală de șold (unilateral sau bilateral) cu coxartroză secundară și/sau modificări ale coloanei vertebrale, iar formele cu indicație chirurgicală, după realizarea artroplastiei și a adaptării la proteză;
– redori și anchiloze congenitale, posttraumatice sau după osteoartrită TBC, redori strânse mono ori bilaterale de șold, genunchi sau combinate, în poziții vicioase, asociate ori nu cu paralizii nervoase;
– anchiloze ale coatelor sau umerilor;
– pseudartroze (gambă, coapsă, antebraț, braț – neoperabile).
2. Hemofilia A și B, boală congenitală care apare la sexul masculin prin deficit de factor VIII (Hemofilia A) și factor IX (Hemofilia B), în formele cu modificări ale mecanicii articulare sau în formele cu anchiloze în poziții vicioase și amiotrofii care împiedică mobilizarea (locomoția) sau/și autoservirea.
3. Colagenoze:
a) poliartrită reumatoidă (PR);
b) sclerodermia: cu tulburări cutanate specifice, care reduc gestualitatea datorită sclerodactiliei;
c) dermatomiozita;
d) lupusul eritematos sistemic;
e) boala mixtă a țesutului conjunctiv – forme severe, rezistente la tratament.
4. Afecțiunile articulare degenerative primare sau secundare (posttraumatice, postinfecțioase sau induse de microcristale) în stadiul sever, la nivelul articulațiilor șoldului, bilateral, obiectivate imagistic, fără potențial de recuperare, care determină prin progresia în timp, limitarea mobilității până la anchiloze în poziții vicioase și care împiedică mobilizarea și autoîngrijirea, persoana având un grad înalt de dependență (fotoliu rulant, imobilizat, fără capacitate de autoservire), pot fi încadrate în grad de handicap grav, cu sau fără asistent personal.
5. Artropatia psoriazică în formă de spondilită, cu afectare axială prin prinderea coloanei cervicodorsolombare, cu tendință la anchiloză, asociată sau nu cu interesare articulară periferică cu deformarea mâinilor, cu tulburări majore ale gestualității și deplasării, determină deficiența funcțională accentuată.
6. Tumori osoase maligne, în primul an de la inițierea chimio- sau radioterapiei specifice și care determină o deficiență funcțională accentuată. Ulterior, evaluarea se realizează luând în considerare prezența recidivelor sau a determinărilor la distanță (cel mai frecvent apar determinări pulmonare), afectarea neurologică sechelară ori existența amputației de membru.
7. Leziuni structurale induse de corticoterapia îndelungată (miopatie cortizonică cu atrofia masei musculare în special la nivelul coapselor, accelerarea osteoporozei cu fracturi pe os patologic, ostenecroză ischemică, necroză aseptică de cap femural etc.). Gradul de handicap se evaluează în funcție de intensitatea deficiențelor funcționale, după criteriile prezentate pentru afectarea funcțiilor respective, reversibilitatea și rezistența la tratamentul medicamentos specific.
1. Afecțiuni osteoarticulare congenitale sau contractate precoce


PARAMETRI FUNCȚIONALI	Examen ortopedie Examene radiografice - segment afectat și, eventual, contralateral, în funcție de limitarea funcțională secundară (articulații, coloană vertebrală) CT (eventual - în funcție de structura afectată) Testări biometrice Testarea mobilității articulare Scale de evaluare a autonomiei: ADL, IADL, SOS etc.
DEFICIENȚĂ MEDIE	HANDICAP MEDIU	- redoare strânsă sau anchiloză de umăr și cot, unilaterală, asociată cu tulburări neurologice, cu afectarea moderată a prehensiunii și manipulației; - redoare strânsă sau anchiloză de gleznă, bilateral; - redoare strânsă sau anchiloză de genunchi sau sold, unilateral; - coxartroză unilaterală neoperată sau operată recent și complicată prin tehnica operatorie. Afectările osteoarticulare nu împiedică ortostatismul, dar deplasarea pe distanțe mari se realizează cu dificultate, necesitând dispozitive ortopedice pentru a preveni deteriorarea articulațiilor supradiacente și/sau controlaterale.
DEFICIENȚĂ ACCENTUATĂ	HANDICAP ACCENTUAT	- redoare strânsă sau anchiloză de umăr și cot, bilaterală, asociată sau nu cu tulburări neurologice, cu limitarea severă a prehensiunii și manipulației; - redoare strânsă de genunchi sau șold bilateral; - anchiloză de șold cu redoare strânsă de genunchi unilateral; - coxartroză bilaterală neoperată sau operată, cu decimentarea protezei. Afectările osteoarticulare determină limitarea parțială sau totală a mobilității articulare, necesitând sprijin extern pentru menținerea ortostatismului și deplasare și o limitare parțială a capacității de autoservire. Evaluarea persoanei va fi realizată luând în considerare și posibila existență a deficitelor neurologice secundare, de tip paretic/plegic.
DEFICIENȚĂ GRAVĂ	HANDICAP GRAV	Afectări osteoarticulare bilaterale ale articulațiilor mari - șold, genunchi - în stadiu sever, neoperabile sau cu complicații tardive postoperatorii, în afara resurselor terapeutice, care determină limitarea totală a mobilității articulare, necesitând fotoliu rulant pentru deplasarea în interiorul sau exteriorul locuinței sau imobilizare totală și sprijin din partea altei persoane pentru autoîngrijire.

Evaluarea în vederea încadrării în grad de handicap se realizează particularizat în funcție de:
– intensitatea tulburărilor de postura sau/și gestualitate;
– localizarea unilaterală sau bilaterală a deteriorării (anomaliei);
– membrul sau membrele afectate;
– consecințele secundare (la articulațiile suprajacentei, coloana vertebrală);
– capacitatea respiratorie afectată secundar;
– existența tulburărilor neurologice secundare de tip paretic/plegic;
– în raport cu gestualitatea și deservirea necesară;
– capacitatea de mobilizare cu mijloace protetice, ortetice, mijloace speciale de deplasare;
– limitarea prehensiunii și manipulației;
– capacitatea de autoservire și autoîngrijire.

	ACTIVITĂȚI - LIMITĂRI	PARTICIPARE - NECESITĂȚI
HANDICAP MEDIU	Capacitate funcțională afectată, cu limitarea moderată a gestualității și mersului, dar cu menținerea autonomiei personale de autoîngrijire	Orientare către activități profesionale cu solicitare fizică redusă, fără deplasări pe distanțe mari sau ridicare de greutăți Dispozitive ortopedice și tratamente de recuperare pentru a preveni deteriorarea funcționalității articulare
HANDICAP ACCENTUAT	Locuri de muncă fără solicitare posturală sau/și gestuală, fără deplasări în teren, în funcție de structura/structurile afectate cu limitările funcționale secundare	- Asigurare de mijloace compensatorii (protetice, ortetice etc.), adaptate în raport cu secvențele muncii (pense, cârlige etc.) în raport cu membrul sau membrele afectate - Mijloace speciale de deplasare (scaun rulant, mașini adaptate etc.) - Adaptarea locuinței și a locului de muncă pentru a facilita integrarea socială - Sprijin pentru activitățile cotidiene - instrumentale în cazul persoanelor cu deficiențe grave În funcție de rezultatul evaluării complexe, persoana poate fi încadrată în grad de handicap grav cu asistent personal, în situația în care are pierdută total capacitatea de autoservire, autoîngrijire și autogospodărire și necesită sprijin permanent, sau grav fără asistent personal, atunci când necesită sprijin parțial pentru unele activități cotidiene.
HANDICAP GRAV

2. Hemofilia A și B*
* Sindrom hemoragic produs prin deficit de factori plasmatici ai coagulării.
NOTĂ:
În evaluare se va ține seama și de afectarea altor structuri care predispun la sângerare.


PARAMETRI FUNCȚIONALI		- Examen ortopedie - Examene radiografice pe segmente afectate, în funcție de limitarea funcțională secundară (coloana vertebrală) și eventual, contralateral (articulații) - Eventual CT/RMN - în funcție de structura afectată - Testarea mobilității articulare/Testări biometrice - Spirometrie (în situațiile în care este afectată secundar funcția ventilatorie) - Examen oscilometric/Examen Eco - Doppler - Hemoleucogramă, timp de sângerare, timp de protrombină - Determinarea factorilor plasmatici ai coagulării: - factorul VIII sau factorul IX între 2-5% - formă clinică medie; - factorul VIII sau factorul IX ≤ 1% - formă clinică severă Scale de evaluare a autonomiei: ADL, IADL, SOS etc.
DEFICIENȚĂ MEDIE	HANDICAP MEDIU	În formele clinice medii cu sângerări minore, cu determinări articulare (artropatii necomplicate) reversibile la tratamentul antihemofilic periodic
DEFICIENȚĂ ACCENTUATĂ	HANDICAP ACCENTUAT **	În formele clinice severe cu artropatii cronice, cu modificări ale mecanicii articulare, care necesită administrări repetate de preparate antihemofilice și transfuzii frecvente În formele cu hemoragii intraparenchimatoase și sechele morfofuncționale
DEFICIENȚĂ GRAVĂ	HANDICAP GRAV **	În formele clinice severe cu anchiloze în poziții vicioase și deformări articulare însoțite de amiotrofii cu afectarea gestualității, posturii și locomoției, atunci când aceste modificări sunt ireversibile În formele cu hemoragii intraparenchimatoase, cu risc vital

** Încadrarea în gradul de handicap accentuat, respectiv grav, cu termen de valabilitate permanent se va face la a doua prezentare la evaluare.

	ACTIVITĂȚI - LIMITĂRI	PARTICIPARE - NECESITĂȚI
HANDICAP MEDIU	Orice activitate profesională într-un loc de muncă fără risc de traumatism fizic	Participare fără restricții, cu condiția evitării riscului de accidentare
HANDICAP ACCENTUAT	Activități fără solicitare fizică mare sau cu risc de traumatizare indiferent de intensitate și cauze. - Sunt limitate activitățile care suprasolicită postura ortostatică, deplasările posturale prelungite, menținerea forțată a unei variante posturale și cele în mediu cu trepidații.	Sprijin pentru: - asigurarea unui loc de muncă adecvat care să prevină traumatizarea fizică, activarea hemartrozei și cronicizării artropatiei specifice; - facilitarea mobilizării (baston, cadru, orteze etc.); - monitorizarea activității medicale (dispensar, administrarea de produse antihemofilice, efectuarea de transfuzii - în funcție de situație).
HANDICAP GRAV	Intensitatea tulburărilor funcției locomotorii, ireversibilă, neinfluențată de tratamentul specific limitează total sau aproape total capacitatea de mobilizare, autoservire, autoîngrijire și autogospodărire.	În funcție de rezultatul evaluării complexe, persoana poate fi încadrată în grad de handicap grav cu asistent personal: - în situația în care este nedeplasabilă/imobilizată la pat; - are pierdută total capacitatea de autoservire, autoîngrijire și autogospodărire. În funcție de rezultatul evaluării complexe, persoana poate fi încadrată în grad de handicap grav fără asistent personal: - necesită sprijin pentru unele activități cotidiene; - sprijin pentru facilitarea deplasării in interiorul sau/și exteriorul locuinței în funcție de necesități.

3. Colagenoze
a) Poliartrită reumatoidă (PR)*
* Diagnosticul se stabilește în baza criteriilor EULAR/ACR 2010.


PARAMETRI FUNCȚIONALI		- VSH crescut; - Proteina C reactivă crescută; - Fibrinogen seric crescut; - Electroforeză; - Factori reumatoizi prezenți, Ac antiCCP; - Examen radiologic: eroziuni, pensări spații articulare, subluxații etc.; - Ecografie musculoscheletală, RMN (situații de excepție); - scor DAS 28; - scor HAQ*; - scale de evaluare a autonomiei: ADL, IADL, SOS etc.
DEFICIENȚĂ MEDIE	HANDICAP MEDIU	În PR stadiul II/III forme moderat active: - redoare matinală > 1h; - dureri la mobilizarea articulațiilor periferice și în repaus; - forța de prehensiune redusă; - reducerea medie a mobilității articulare; - testele de activitate (evoluție) pozitive, dar nu obligatoriu - modificări radiologice specifice. Clasa funcțională II Steinbrocker - capacitatea funcțională normală, cu excepția handicapului durerii și redorii la una sau mai multe articulații.
DEFICIENȚĂ ACCENTUATĂ	HANDICAP ACCENTUAT	În PR forme severe stadiul III/IV: leziuni distructive cartilaginoase sau osoase; deformări ale degetelor; subluxații;derivații axiale (cubitale ale mâinilor); atrofia mușchilor cu afectarea prehensiunii; semne radiologice caracteristice și de laborator specifice; capacitate funcțională limitată; autoservire parțial afectată. Clasa funcțională III Steinbrocker - permite numai o mică parte din ocupațiile casnice și autoservire.
DEFICIENȚĂ GRAVĂ	HANDICAP GRAV	În PR gravă stadiul IV: leziuni osteoarticulare cu deformări și anchiloze (degete, pumni, coate, șolduri, genunchi în semiflexie, tibiotarisene cu deformarea antepiciorului); limitarea aproape totală sau totală a gestualității sau/și a posturii și deplasărilor posturale; capacitatea de autoservire pierdută. Clasa funcțională IV Steinbrocker - infirmitate importantă - persoana imobilizată la pat sau în fotoliu, care nu se poate ocupa de propria îngrijire sau o face cu foarte mare dificultate.

** Scala DAS28 (Disease Activity Score) măsoară gradul de activitate al bolii și permite o monitorizare a ei. Cuprinde 4 itemi, care se referă la: numărul de articulații dureroase, numărul de articulații cu tumefacție, VSH (unele teste îl înlocuiesc cu CRP) și durerea resimțită, evaluată de la 1 la 10 prin scala VAS. Interpretarea scorului este:
– DAS 28 > 5,1 activitate înaltă, DAS28 > 3,2-5,1 activitate moderată, DAS28 > 2,6-3,1 activitate scăzută, DAS < 2,6 remisiune.
*** Scala HAQ (Healt Assessment Questionnaire chestionar de evaluare personală) conține 20 de întrebări legate de capacitatea de a desfășura activități zilnice în ultima săptămână (0 = fără dificultăți până la 3 = imposibil de realizat), fiind un factor predictiv pentru progresia bolii, statusul funcțional și capacitatea de muncă.
Interpretarea acestei scale este următoarea:
– 0-1 dizabilitate ușoară – medie;
– 1-2 dizabilitate medie – severă;
– 2-3 dizabilitate severă – foarte severă.
b) Sclerodermia (Scleroza sistemică SS)*
* Scleroza sistemică (SS) este o afecțiune multisistemică, caracterizată prin fibroza pielii, a vaselor sanguine și a organelor viscerale, incluzând tractul gastrointestinal, plămânii, inimă și rinichii. Sunt identificate două subtipuri: sclerodermie cutanată difuză, cu invadare cutanată rapidă la nivelul extremităților, față și trunchi, cu cel mai mare risc pentru interesarea precoce renală și a altor viscere, și sclerodermie cutanată limitată definită prin îngroșarea simetrică a pielii, limitată la nivelul extremităților distale și a fetei. SS a organelor viscerale se poate întâlni și în absența interesării cutanate, caz în care este denumită scleroză sistemică fără sclerodermie.
Evaluarea în vederea încadrării în grad de handicap se face în funcție de forma clinică, respectiv de intensitatea tulburărilor de gestualitate, renale, respiratorii și de nutriție, prevăzute pentru afectarea structurilor, prezentate la capitolele în cauză.


PARAMETRI FUNCȚIONALI		Explorări paraclinice: - investigații de laborator: hemoleucograma, teste inflamatorii, anticorpi anti Scl-70, antinucleari și anticentromer; - examen radiologic - rg. osteoarticulare, pulmonar, digestiv; - teste circulatorii periferice (capilaroscopie); - teste funcționale pulmonare (TLCO, pletismografie); - biopsie cutanată, musculară; - echografie cardiacă; - lavaj bronhoalveoar. Starea de nutriție Scale de evaluare a autonomiei: ADL, IADL, SOS etc.
DEFICIENȚĂ MEDIE	HANDICAP MEDIU	Prezența sindromului Raynaud și afectare cutanată a membrelor, feței și trunchiului, cu limitarea gestualității, dar fără afectări viscerale sau limitare de intensitate medie a funcționalității.
DEFICIENȚĂ ACCENTUATĂ	HANDICAP ACCENTUAT	Afectare cutanată a membrelor, feței și trunchiului, afectare a funcției renale sau/și respiratorii de intensitate accentuată sau afectare a funcției digestive cu disfagie pentru solide asociate sau nu și cu alte afectări viscerale moderate (alveolita fibrozantă, hipertensiune pulmonară), ischemie periferică moderată (ulcerații digitale), contracturi articulare etc.
DEFICIENȚĂ GRAVĂ	HANDICAP GRAV	Afectare gravă a funcției renale, respiratorii și cardiace sau a funcționalității musculoarticulare sau ischemie periferică severă cu amputații spontane/chirurgicale.

c) Dermatomiozită/Polimiozită*
* Afecțiune de etiologie presupus autoimună, în care mușchii scheletici sunt lezați de un proces inflamator nesupurativ dominat de infiltrat limfocitar. Termenul de polimiozită este aplicat când procesul inflamator este localizat la nivelul mușchilor, iar termenul de dermatomiozită este folosit când apare asocierea cu o erupție cutanată caracteristică.


PARAMETRI FUNCȚIONALI		- teste enzimatice (transaminaza, creatinfosfokinaza, lactico- dehidrogenaza), hemoleucogramă, teste de inflamație; - traseu EMG caracteristic pentru afectare fibrelor musculare; - biopsia musculară - necroze focale; - autoanticorpi JoI, SRP; - în funcție de structurile afectate, explorarea funcți respiratorii sau cardiace. Scale de evaluare a autonomiei: ADL, IADL, SOS etc.
DEFICIENȚĂ MEDIE	HANDICAP MEDIU	Formele cu afectare cutanată și/sau musculară, cu limitare funcțională moderată a activității cotidiene
DEFICIENȚĂ ACCENTUATĂ	HANDICAP ACCENTUAT	Afectare cronică cu atrofii musculare ale membrelor, cu/fără ulcerații gastrointestinale și cutanate, cu limitarea accentuată a capacității de mobilizare și autoîngrijire. Afectare pulmonară sau cardiacă medie, obiectivate prin spirometrie sau teste respiratorii sau ecocardiografie.
DEFICIENȚĂ GRAVĂ	HANDICAP GRAV	Afectare generalizată cu atrofii musculare care limitează major capacitatea de deplasare și autoîngrijire, cu/fără afectarea mușchilor striați ai hipofaringelui și esofagului superior, cu fenomene respiratorii și afectarea funcției contractile a inimii. Afectare pulmonară sau cardiacă severă, obiectivate prin teste respiratorii sau ecocardiografie.

d) Lupus eritematos sistemic*
* LES este o afecțiune multisistemică caracterizată de prezența anticorpilor antinucleari și un proces inflamator cronic difuz, care afectează funcționalitatea uno structuri precum piele, sistem osteoarticular, nervos, renal, hematologic, evoluând cu perioade de exacerbare și acalmie, remisiunea completă apărând la mai puț de 10% din cazuri. Diagnosticul se stabilește în baza criteriilor ARA. Evaluarea activității în LES se cuantifică prin scorul SLEDAI** (Systemic Lupus Erythematosus Disease Activity Index), care include 25 de itemi, cu următoarea interpretare:
– activitate moderată > 3 puncte;
– activitate severă > 12 puncte.


PARAMETRI FUNCȚIONALI		Explorări de laborator: - hemoleucograma; teste de inflamație; complement seric (C3, C4); autoanticorpi Ac antinucleari, anti-ADN, antiSm, antiRo, antiLa, anticorpi antifosfolipidici (anticardiolipina, LA, B2 glicoproteina 1) teste de coagulare; uree, creatinină, cl creatinină; proteinurie/24 ore - biopsie renală (în cazurile cu afectare renală). Echocardiografie Probe respiratorii + TLCO Examen oftalmologic - investigații imagistice, în funcție de structura afectată (radiografie pentru articulațiile afectate, ecografie, CT) Scala SLEDAI** Scale de evaluare a autonomiei: ADL, IADL, SOS etc.
DEFICIENȚĂ MEDIE	HANDICAP MEDIU	LES în faza cronică, cu simptome genera (fatigabilitate, anorexie), manifestări articulare, cutanate (rash, ulcerații, alopecie, vasculite), artralgii/mialgii intermitente, alterare moderată a funcției renale, anemie/leucopenie/trombopenie ușoare, serozite ușoare sau cu disfuncție cognitivă medie Există limitări ale funcționalității generale, dar se menține autonomia personală.
DEFICIENȚĂ ACCENTUATĂ	HANDICAP ACCENTUAT	LES în faza acută, cu alterarea stării generale, poliserozite, psihoze, convulsii frecvente sau alte manifestări neurologice severe (de exemplu, accident vascular), afectare hematologică renală, cardiacă și respiratorie de intensitate accentuată. Există limitarea capacității de mobilizare și autoîngrijire, pentru o durată lungă de timp.
DEFICIENȚĂ GRAVĂ	HANDICAP GRAV	Afectare gravă a funcției renale, respiratorii, cardiace și neurologice, conform criteriilor de la capitolele respective. Afectările descrise pot exista în timpul fazei acute sau pot avea un caracter ireversibil, determinând limitarea majoră a capacității de autoîngrijire.

	ACTIVITĂȚI - LIMITĂRI	PARTICIPARE - NECESITĂȚI
HANDICAP MEDIU	- capacitate funcțională moderat limitată datorită handicapului durerii și redorii la una sau mai multe articulații; - limitarea gestualității profesionale și a mersului; - activități cu solicitări fizice reduse fără deplasări posturale pe distanțe mari, fără ridicarea de greutăți, urcat-coborât scări; - unele limitări în activitățile cotidiene, casnice.	- sunt necesare măsuri profilactice: evitarea frigului, umezelii, curenților de aer la locul de muncă; - dispensarizare la medicul de familie sau reumatologie, ambulatorii de specialitate pentru controale periodice; - spitalizare de zi, spitalizare continuă periodică; - tratament de recuperare adaptat formei de boală; - profilaxia infecțiilor acute și tratarea infecțiilor cronice pentru a preveni progresiunea alterărilor funcționale; - măsuri pentru asigurarea unui loc de muncă fără solicitare fizică/trepidații, în condiții de microclimat corespunzător sau schimbarea locului de muncă, recalificare profesională, după caz, în funcție de vârstă, procesele evolutive și răspunsul la tratamentul aplicat.
HANDICAP ACCENTUAT	- capacitate funcțională limitată permițând numai o parte din activitățile casnice și autoservirea; - activități profesionale cu solicitări fizi reduse fără deplasări posturale pe distanțe mari, fără ridicarea de greutăți, urcat-coborât scări și în funcție de deficitul de prehensiune; - se va avea în vedere faptul că se ridică cu greutate de pe scaun, chiar și cu sprijin, nu poate ridica și transporta greutăți, dexteritatea se realizează cu dificultate.	- în general, afectarea accentuată a posturii, a deplasărilor posturale (mobilizarea), alternanță posturală, gestualitatea - prehensiunea și manipulația - fac imposibilă participarea la activități profesionale solicitante; - necesită sprijin pentru facilitarea mobilizării (baston, pe perioade limitate scaun rulant); - monitorizare periodică medicală; - controale în ambulatoriu, spitalizare de zi, spitalizare continuă periodică; - tratament de recuperare adaptat formei de boală.
HANDICAP GRAV	- dizabilitate importantă - persoana cu handicap se află imobilizată la pat sau în fotoliu; - nu se poate ocupa de propria sa îngrijire sau o face cu foarte multă dificultate; - necesită îngrijire și supraveghere permanentă, nu poate sta confortabil pe scaun, nu se poate ridica din poziția șezând în cea ortostatică; - nu poate păstra ortostatismul nesprijinit și fără ajutor; - nu se poate îmbrăca, dezbrăca, nu își poate tăia alimentele; - capacitatea de autoservire și autoîngrijire este afectată major.	- suplinirea pierderii capacității de autoservire, autoîngrijire și autogospodărire; - controale în ambulatoriu, spitalizare de zi, spitalizare continuă periodică; - tratament de recuperare adaptat formei de boală. În funcție de rezultatul evaluării complexe, persoana poate fi încadrată în grad de handicap grav, cu asistent personal, în situația în care are pierdută total capacitatea de autoservire autoîngrijire și autogospodărire și necesit sprijin permanent sau grav, fără asistent personal atunci când necesită sprijin parțial pentru unele activități cotidiene.

II. Evaluarea persoanelor cu afectarea mobilității coloanei vertebrale, în vederea încadrării în grad de handicap*
* Se referă la:
1. Spondilita anchilozantă (SA), forma centrală, periferică sau mixtă (centrală și periferică) – afecțiune inflamatorie cronică, ce afectează preponderent coloana vertebrală, procesul inflamator debutând frecvent la nivelul articulațiilor sacro-iliace și progresează ascendent.
2. Cifoscolioze și scolioze deformante – idiopatice, cu grad mare de curbură, operate sau nu, care împiedică capacitatea respiratorie normală și/sau cu tulburări neurologice (parapareze, paraplegii).
1. Spondilită anchilozantă (SA)


PARAMETRI FUNCȚIONALI		Examen radiologic: - radiografie bazin; - radiografia altor zone interesate; - RMN; - echografie musculoscheletală pentru entesită. Investigații biologice: - VSH crescută; - proteina C reactivă pozitivă; - fibrinogen crescut; - antigen HLA B27* prezent. Probe paraclinice: - testarea mobilității coloanei vertebrale și a articulațiilor mari; - spirometrie. Examen oftalmologic Examen neurologic Scor BASFI și BASDAI*** Scale de evaluare a autonomiei: ADL, IADL, SOS etc.
DEFICIENȚĂ MEDIE	HANDICAP MEDIU	Forma centrală: - generalizarea = extinderea sindesmofitelor cu formare de punți la un număr important de discuri vertebrale; - mobilitatea coloanei CDL: reducere cu 50% din valorile fiziologice ale flexiei, extensiei, înclinări laterale, rotații; - redoare matinală coloană CDL persistentă; - deficiență ventilatorie restrictivă ușoară; - fără deficiență vizuală sau cu deficiență ușoară. RMN bazin/axial, cu leziuni active Forma periferică: - articulații periferice afectate de proces inflamator cronic, frecvent asimetric, cel mai des la genunchi; - tendinite, fascită plantară; - mobilitatea articulațiilor periferice redusă cu 30-40% din valorile fiziologice; - semnele biologice moderat crescute; - antigen HLA B27 pozitiv. Controale în ambulatoriu, spitalizare de zi, spitalizare continuă periodică Tratament de recuperare adaptat formei de boală
DEFICIENȚĂ ACCENTUATĂ	HANDICAP ACCENTUAT	Forma centrală: - cu prinderea = generalizarea coloanei CDL; - fixarea coloanei cervicale în flexie în mod ireversibil, în puseele acute; - deficiență ventilatorie medie de tip restrictiv; - deficiență vizuală medie prin sechele de iridociclită; - afectarea mobilității coloanei vertebrale cu peste 70% din valorile fiziologice (urcă și coboară scările, dar cu dificultate). Forma mixtă: - cu prinderea coloanei CDL; - cu prinderea centurilor scapulo-humerale și coxofemurale, bilateral; - deficiență ventilatorie medie sau accentuată de tip restrictiv; - deficiență vizuală medie prin afectare oculară sechelară iridociclitei; - afectarea funcționalității articulațiilor periferice până la 80% din valorile fiziologice (se deplasează cu greutate, cu baston sau cârje, și pe distanțe mici). Forma periferică: - cu prinderea articulațiilor mari: coxo-femurale, genunchi, articulația coatelor, pumn și degete; - afectarea funcțiilor articulațiilor periferice cu peste 80-85% din valorile fiziologice. Protezare articulară Amiloidoză Insuficiență renală cronică ușoară
DEFICIENȚĂ GRAVĂ	HANDICAP GRAV	Forma centrală: - cu prinderea centurilor toracice și pelviene; - cu prinderea umerilor (anchiloză în adducție); - cu prinderea coxo-femurală bilateral cu tendință la anchiloze; - deficiență ventilatorie severă de tip restrictiv. Forma periferică: - cu anchiloza pumnilor, coatelor - în semiflexie, anchiloză tibio-tarsiană în equin; - cu deformarea accentuată a antepiciorului. Forma mixtă: - forma severă cu/fără afectarea gravă a acuității vizuale; - afectare respiratorie severă; - afectare renală avansată (amiloidoză sau insuficiență renală). NOTĂ: Persoanele cu SA stadiul IV se deplasează cu mare dificultate și sprijinite. Sunt în imposibilitatea realizării totale sau parțiale a activităților vieții zilnice de autoservire și îngrijire.

* Principalul criteriu de diagnostic pozitiv poate consta, în funcție de evoluție, în:
– sacroiliită gr. II-III (moderată): scleroză și osteocondensare ale articulațiilor;
– sacroiliită grad IV: anchiloză cu dispariția spațiilor articulare;
– apariția de punți intervertebrale (inițial D11-D12, L1-L2) – sindesmofite (osificări interligamentare), ulterior se generalizează – aspect „trestie de bambus”;
– afectarea articulațiilor interapofizare cu tendință la pensare și anchiloze care pot lua aspect de „șină de tramvai”.
** Antigenul HLA B27: are semnificație predispozantă pentru afecțiune; este prezent la 80-90% dintre persoane.
*** Evaluarea funcționalității în SA poate fi cuantificată prin scala BASFI (Bath Ankylosing Spondylitis Functional Index), iar indicele activității SA se stabilește prin completarea chestionarului BASDAI (Bath Ankylosing Spondylitis Disease Activity Index), ambele validate și în România.
Scala BASFI este constituită dintr-un chestionar cu 10 întrebări, apreciate fiecare cu un punctaj de la 0 (activitatea se execută ușor) la 10 (activitate imposibilă).
Această scală reflectă impactul dizabilității date de boală asupra activităților cotidiene, sub influența tratamentului recuperator.
Scala BASDAI este constituită dintr-un chestionar cu 6 întrebări, fiecare având punctaj între 0 (fără simptome) până la 10 (afectare severă), iar un scor de peste 4 indică un grad suboptimal de control al bolii, necesitând modificarea intervenției terapeutice.

	ACTIVITĂȚI - LIMITĂRI	PARTICIPARE - NECESITĂȚI
HANDICAP MEDIU	Orice activitate profesională cu evitarea suprasolicitărilor gestuale, posturale - ortostatismul sau mersul prelungit, ridicarea de greutăți, într-un mediu adecvat, fără curenți de aer, variații termice, trepidații	- Asigurarea unui loc de muncă accesibil pentru prevenirea evoluției spre stadii superioare - Sprijin din partea angajatorilor și a familiei pentru aplicarea măsurilor profilactice - Consult ambulatoriu sau spitalizare de zi, internare continuă periodică - Dispensarizare medic de familie sau serviciul de reumatologie - program dekinetoterapie (gimnastică medicală) - Eventual, schimbarea locului de muncă pentru activități fără eforturi fizice, fără ortostatism prelungit, în mediu cu curenți de aer, umezeală, poziții vicioase-fixe în timpul muncii
HANDICAP ACCENTUAT	- Activități fără suprasolicitare posturală, fără deplasări prelungite sau care să impună variante posturale - Activități fără suprasolicitare fizică și vizuală. În general, au redusă capacitatea de efectuare a oricărei activități profesionale organizate, cu program normal; - au limitată posibilitatea de a realiza majoritatea activităților necesare vieții zilnice și pentru cele de autoservire (de exemplu,aplecat,îmbrăcat/dezbrăcat, transport greutăți); - au limitată capacitatea de mobilizare (se deplasează cu greutate, cu baston), precum și posibilitatea de menținere îndelungată a poziției ortostatice sau șezând și a variantelor posturale. - Capacitatea de efort fizic - redusă.	Participare în condiții de monitorizare medicală și profesională: - internare în secții de reumatologie în puseele acute, pentru tratament particularizat și controlat; - consult ambulatoriu sau spitalizare de zi, internare continuă periodică; - dispensarizare medic de familie sau specialist reumatolog pentru control periodic; - program de kinetoterapie la domiciliu sau dispensar, ambulatoriu de specialitate; - schimbarea locului de muncă sau orientare pentru munci fără efort fizic, ortostatism prelungit, frig, curenți de aer, umezeală, poziții vicioase, suprasolicitarea vederii; În timpul muncii: - sprijin din partea angajatorilor pentru asigurarea unui loc de muncă adaptat; - ajutor din partea familiei pentru realizarea unor activități necesare îngrijirii și gospodăririi (vieții cotidiene);
HANDICAP GRAV	- Pierderea totală a capacității de autoservire sau/și de orientare spațială - Limitarea majoră a capacității de mobilizare - Limitarea majoră a posibilității de realizare a activităților vieții cotidiene, instrumentale și de autoîngrijire - Pot desfășura activități profesionale la domiciliu sau la locuri de muncă adaptate	- Necesită sprijin pentru obținerea unor mijloace de deplasare (fotoliu rulant etc.) - Accesibilizarea mediului - Asistență medicală la domiciliu, particularizată În funcție de rezultatul evaluării complexe, persoana poate fi încadrată în grad de handicap grav cu asistent personal, în situația în care are pierdută total capacitatea de autoservire, autoîngrijire și autogospodărire și necesită sprijin permanent, sau grav fără asistent personal, atunci când necesită spriji parțial pentru unele activități cotidiene.

2. Cifoscolioze idiopatice


PARAMETRI FUNCȚIONALI		- Radiografii coloană vertebrală, umeri și șold, în funcție de consecințele secundare - Tomografie (TC), RMN - Examen ortopedic - Examen neurologic - Testarea mobilității coloanei vertebrale - Testarea mobilității articulațiilor mari - Probe ventilatorii (spirometrie) - Scale de evaluare a autonomiei: ADL, IADL, SOS etc.
DEFICIENȚĂ MEDIE	HANDICAP MEDIU	Scolioză, cifoscolioză cu grad de curbură peste 60°, cu tulburări ventilatorii de intensitate medie și fără tulburări neurologice, cu limitare moderată a funcționalității, deficit de ortostatism și deplasare prelungită
DEFICIENȚĂ ACCENTUATĂ	HANDICAP ACCENTUAT	Scolioză, cifoscolioză cu grad de curbură peste 60°, cu tulburări ale funcției respiratorii și/sau tulburări neurologice Osteosinteză pe coloană deformată, cifoscoliotică, cu tulburări ventilatorii de intensitate accentuată Mobilizarea se realizează cu sprijin extern, urcatul scărilor este dificil, iar autonomia personală prezintă limitări parțiale.
DEFICIENȚĂ GRAVĂ	HANDICAP GRAV	Scolioză, cifoscolioză cu grad de curbură peste 60°, cu tulburări respiratorii grave sau/și paraplegie Există o limitare majoră a capacității de realizare a activității de autoîngrijire, necesitând mijloace externe (sprijin bilateral, fotoliu rulant) pentru deplasare. În situația pierderii totale a capacității de îngrijire și autoservire necesită asistent personal.

	ACTIVITĂȚI - LIMITĂRI	PARTICIPARE - NECESITĂȚI
HANDICAP MEDIU	Orice activitate profesională, cu evitarea suprasolicitărilor gestuale, posturale - ortostatismul sau mersul prelungit, ridicarea de greutăți, într-un mediu adecvat
HANDICAP ACCENTUAT	Activități accesibile și participare efectivă în funcție de intensitatea deficienței funcționale și gradul de handicap prezentate în afectarea funcțiilor motorii, statice și locomoției Orientarea profesională a tinerilor spre locuri de muncă accesibile, concomitent cu monitorizarea medicală adecvată pentru prevenirea consecințelor secundare
HANDICAP GRAV

III. Evaluarea persoanelor cu afectarea funcțiilor motorii (a staticii și mobilității – locomoției sau/și gestualității) în vederea încadrării în grad de handicap
1. Amputații*
* Se referă la:
a) amputații congenitale, contractate precoce (copilărie-adolescență), unilateral sau bilateral, de membru inferior sau superior, indiferent de nivel, dezarticulație membru pelvin, dezarticulație membru toracal, protezabile, neprotezabile sau greu protezabile.
b) amputații de membru superior sau inferior, unilateral sau bilateral (protezabile, protezabile ineficient, greu protezabile, neprotezabile), indiferent de vârstă și statut.
În evaluarea deficienței funcționale se vor avea în vedere:
Cauza care a condus la indicația de amputație:
a) distrugerea unui membru prin strivire;
b) pierderea vascularizației;
c) gangrene de cauze variate (arteriopatii, diabet zaharat, embolii);
d) durere severă de cauză circulatorie;
e) tumori maligne;
f) infecție necontrolabilă terapeutic.
Starea bontului: scurt; cu cicatrici vicioase; cu calus vicios; cu nevroame hiperalgice, cu leziuni trofice, fistule cronice; cu sechele complexe
Compensarea deficitului funcțional prin protezare
Nivelul amputației, la membrul sau membrele afectate
Afecțiuni somatice sau neurologice severe care pot potența deficitul locomotor


PARAMETRI FUNCȚIONALI		Examen ortopedic Examen radiologic: - bont; - articulația suprajacentă, controlateral, coloană vertebrală, în funcție de localizare, pentru evaluarea consecințelor handicapului locomotor; Testarea bontului Testarea funcționalității protezei și a membrului/membrelor Indici oscilometrici Testări biometrice particularizate structurii afectate Testarea mobilității articulare Testări musculare Testarea mobilității coloanei vertebrale Examen neurologic, în anumite cazuri Scale de evaluare a autonomiei: ADL, IADL, SOS etc.
DEFICIENȚĂ UȘOARĂ	HANDICAP UȘOR	Deficiență locomotorie ușoară: - Amputație Lisfrank (amputarea piciorului între tars și metatars) - Amputație Chopart (amputație la nivelul articulației mediotarsiene) Deficiență de manipulație ușoară: - Lipsa prin amputație a 1-3 degete (în afara policelui) - Lipsa ultimelor falange de la toate degetele de la o mână
DEFICIENȚĂ MEDIE	HANDICAP MEDIU	Deficiență locomotorie medie: - Amputație gambă unilaterală (la orice nivel) - Amputație coapsă - bont protezat, proteză funcțională, fără consecințe secundare Deficiență de manipulație medie: - Lipsa degetelor de la o mână - Dezarticulație radio-carpiană - Amputația membrului toracic: antebraț-braț, de la diferite nivele, protezat/neprotezat, cu păstrarea manualității membrului controlateral NOTĂ: Pentru perioade de 12 luni, în vederea adaptării la unimanualitate, transfer gestualitate - handicap accentuat
DEFICIENȚĂ ACCENTUATĂ	HANDICAP ACCENTUAT	Deficiență locomotorie accentuată: - Amputație coapsă - bont greu protezabil sau neprotezabil ori cu proteză nefuncțională - Dezarticulație coxo femurală - Amputație bilaterală membru pelvin, de la nivelul gambelor - protezate, proteze funcționale - Amputație unilaterală de coapsă cu proteză nefuncțională/ neprotezată, cu reducerea funcționalității membrului controlateral sau a unui membru toracic (anchiloză, pareză/plegie etc.) - handicap accentuat sau grav în raport cu nivelul afectării autonomiei personale. Deficiență de manipulație accentuată: - Dezarticulație scapulo humerală - Amputația membrului toracic unilaterală cu reducerea prehensiunii controlateral
DEFICIENȚĂ GRAVĂ	HANDICAP GRAV	Deficiență locomotorie gravă: - Amputație bilaterală a membrelor pelvine la nivelul coapselor; - Lipsa prin dezarticulație sau amputație a unui membru pelvin asociată cu anchiloza sau plegia membrului pelvin opus; - Lipsa prin dezarticulație sau prin amputație a unui membru pelvin, asociată cu amputație, dezarticulație sau plegie de membru toracal; - Amputație bilaterală a membrelor toracice la nivelul brațelor; - Amputație bilaterală a membrelor pelvine de la nivelul gambelor; - Amputație bilaterală a membrelor toracice la diferite nivele cu/fără redori strânse ale articulațiilor NOTĂ: Pentru situațiile menționate se va stabili termen permanent de valabilitate a încadrării în grad de handicap, de la prima evaluare. Pentru a menține/îmbunătăți starea de sănătate și pentru a evita excluziunea socială, persoanele încadrate au obligația de a urma activitățile și serviciile prevăzute în Programul individual de reabilitare și integrare socială a adultului cu handicap și în Planul individual de servicii.

SCOR ADL

Activitate	Descriere	Scor
Igienă corporală	Autonomie Ajutat parțial Dependent	2 1 0
Îmbrăcare	Autonomie Autonomie pentru îmbrăcare, dar ajutor pentru încălțare Dependent	2 1 0
Mersul la toaletă	Autonomie Ajutat Ajutat la pat	2 1 0
Continență sfincteriană	Continent Incontinență ocazional Incontinent	2 1 0
Alimentația	Mănâncă singur Ajutat pentru tăiat cu cuțitul Dependent	2 1 0

Clasificare:
st. I 10 – autonomie;
st. II 8-10 – cvasiindependent;
st. III 3-8 – independență asistată;
st. IV 0-3 – dependență totală, necesită asistent personal.

	ACTIVITĂȚI - LIMITĂRI	PARTICIPARE - NECESITĂȚI
HANDICAP UȘOR	Orice activitate profesională fără limitări, cu excepția celor care solicită gestualitate fină, de precizie	Participare fără restricții Necesită schimbarea locului de muncă în cazul unor profesiuni (de exemplu: pianist, violonist s.a.)
HANDICAP MEDIU	Orice profesie, cu excepția celor care solicită: - ortostatism și deplasări posturale prelungite; - bimanualitate.	Orientarea profesională spre un loc de muncă accesibil Formare și îndrumare profesională în funcție de vârsta persoanelor care și-au pierdut manualitatea, cu referire la muncile manuale - necalificate Asigurare cu proteze, orteze, proteze estetice diferențiate în vederea activării în viața socială fără restricții
HANDICAP ACCENTUAT	- Locuri de muncă fără solicitare fizică, fără deplasări și variante posturale sau/și gestuale, în funcție de deteriorările morfofuncționale NOTĂ: În elaborarea programelor de recuperare se vor avea în vedere: - localizarea și nivelul amputației; - cauzele care au produs-o; - eficiența protezării; - vârsta; - pregătirea generală și profesională - în funcție de care se recomandă: schimbarea locului de muncă sau formarea profesională pentru munci statice, accesibile handicapului postural sau/și de gestualitate.	Furnizare de mijloace protetice, de adaptare a utilajelor, reorganizarea muncii la nevoie Pentru deficienții locomotori posturali: În afara protezării adecvate și adaptării locului de muncă astfel încât să nu fie solicitată postura pe care nu o poate realiza, se recomandă facilitarea prin mijloace suplimentare de sprijin (scaune adaptate ergonomic) sau permiterea cu ușurință a modificărilor posturale impuse de muncă, prin balustrade sau mânere de sprijin. Transferul unor comenzi ale mașinii de la picior la mână sau automatizarea comenzilor respective Pentru persoanele cu deficiență fizică cu afectarea gestualității: Este posibilă, după caz, protezare sauortezare, eventual proteze de muncă adaptate în raport cu secvențele muncii (pense, cârlige etc.), schimbarea lateralității și adaptări ale utilajului, de pildă transferul comenzilor de la o mână la alta sau de la mână la picior, schimbarea sistemului de pârghii ale comenzilor pentru scăderea efortului fizic.
HANDICAP GRAV	Idem handicap accentuat Pot desfășura activități profesionale la domiciliu sau la locuri de muncă adaptate. Ancheta socială are un rol major în stabilirea gradului de autonomie și a restantului funcțional, existând posibilitatea adaptării la proteze și a accesibilizării mediului, astfel încât să se realizeze autonom sau cu ajutor parțial, pentru perioade limitate ale zilei, activitățile de îngrijire și autoservire.	Idem handicap accentuat După protezare, adaptare la proteze/orteze: - asigurarea de mijloace de deplasare pentru persoanele cu deficiență posturală (cârje sau cadru pentru cele cu amputații unilaterale, fotoliu rulant, cărucioare pentr cele cu amputații bilaterale); - asigurarea de mijloace de autoservire sau/și de muncă pentru cei cu pierderea bilaterală a gestualității; - sprijin total sau parțial pentru îngrijire și activitățile cotidiene, de autogospodărire. În funcție de rezultatul evaluării complexe, persoana poate fi încadrată în grad de handicap grav cu asistent personal, în situația în care are pierdută total capacitatea de autoservire, autoîngrijire și autogospodărire și necesită sprijin permanent, sau grav fără asistent personal, atunci când necesită sprijin parțial pentru unele activități cotidiene.

2. Afecțiuni ale sistemului nervos central și periferic*
* Se referă la afectarea funcțiilor motorii asociată sau nu cu afectarea funcției senzitive, tulburări de limbaj, de câmp vizual, neurocognitive, din afecțiuni de etiologie variată:
– sechelele bolilor cerebrovasculare și în mod particular ale accidentelor vasculare cerebrale (în toate variantele etiopatologice);
– afecțiuni neurodegenerative (în mod particular Boala Alzheimer și Degenerescentele Fronto-Temporale), posttraumatice, postinfecțioase, posttumorale;
– malformații congenitale;
– sechelele după meningoencefalopatii infantile (paralizia cerebrală – cu mai multe forme anatomo-clinice);
– bolile prin tulburări de dezvoltare a sistemului nervos;
– bolile metabolice genetice ale sistemului nervos central și periferic (în mod particular leucodistrofiile și bolile lizozomale, bolile mitocondriale, aminoaciduriile etc.);
– neuropatii motorii cronice severe periferice, evidențiate EMG.
Aceste afecțiuni au implicații asupra staticii, mobilității și gestualității, coordonării și echilibrului, capacității neurocognitive, comunicării și orientării vizualspațiale, datorate afectării sistemului nervos central sau/și periferic, manifestate clinic prin pareze (pierdere ușoară-medie a forței musculare, slăbiciune musculară), plegii (afectare severă cu pierderea contractilității), tulburări de coordonare, de limbaj (afazii) și/sau de vorbire (dizartrie/anartrie, difonie/afonie ), tulburări senzoriale majore (tulburări de câmp vizual, de orientare spațială, de recunoaștere a propriei scheme corporale și a relației sale cu mediul înconjurător, tulburări severe proprioceptive însoțite de tulburări de coordonare a mișcărilor), tulburări neurocognitive de diferite intensități (având ca formă extremă sindroamele demențiale).
Se descriu următoarele afectări motorii:
– deficit motor al unui membru – monoplegie brahială sau crurală – întâlnit atât în leziuni ale sistemului nervos central, cât și periferic;
– deficit motor al unui membrului superior și unui membru inferior, în marea majoritate a cazurilor (dar nu obligatoriu) de aceeași parte – hemiplegie – cauzată de leziuni localizate de regulă în sistemul nervos central, fiind asociată sau nu cu alte semne și simptome neurologice (simptome extrapiramidale, senzitive, cerebeloase, tulburări de limbaj, de vorbire, neurocognitive, de fonație, de deglutiție, crize epileptice, alte semne de suferință a trunchiului cerebral sau a măduvei spinării cervicale etc. );
– deficit motor al membrelor inferioare-paraplegie – poate să apară atât în leziunea neuronului motor central – cel mai frecvent în leziuni ale măduvei spinării, dar și hemisferice – parasagital bilateral sau la nivelul punții sau prin leziuni multiple (de exemplu, boala Little, paraplegia bătrânilor prin leziuni bilaterale etc.), cât și în lezarea neuronului motor periferic, precum în poliomielită sau diferite forme de polineuropatie sau mononeuropatii multiplex, determinând deficit asimetric sau simetric, asociate sau nu cu tulburări sfincteriene importante;
– deficit motor al tuturor membrelor – tetraplegie – determinat de leziuni de neuron motor periferic sau central, prin afectarea medulară sau de trunchi cerebral, precum în sindromul Guillain-Barre (demielinizare inflamatorie a rădăcinilor și nervilor periferici, cu afectare predominant a fibrelor motorii) sau în accidentele vasculare cerebrale repetate care produc hemiplegii bilaterale;
– deficit motor doar al ambelor membre superioare – diplegia/dipareză brahială – formă mult mai rară decât precedentele, determinată fie de leziuni în sistemul nervos central (de regulă pontine, mai rar în măduva cervicală), fie de leziuni în sistemul nervos periferic (mai frecvent în polineuropatia cauzată de porfirie, în polineuropatiile cronice inflamatorii demielinizante ș.a.);
– deficit motor a 3 membre – tripareze – forme rare, determinate de obicei de leziuni în măduva cervicală sau în unele neuropatii periferice sau în leziuni multiple în sistemul nervos central (mai frecvent în scleroza multiplă sau alte boli inflamatorii, tumorale sau vasculare neurologice).


PARAMETRI FUNCȚIONALI		Examen neurologic Examene electroneurofiziologice ale sistemului nervos periferic și musculare - EMG, măsurarea vitezelor de conducere pe nervii periferici Eco Doppler extra- și transcranian al vaselor cervico-cerebrale CT, IRM cerebrală și spinală Examen oftalmologic (acuitate vizuală, câmpimetrie, fund de ochi) EEG Angiografie de vase cerebrale (aa. carotide, aa. vertebrale, a. bazilară, aa. intracraniene, sistemul venos intracranian) Ecocardiografie Scală de gradare a forței musculare (FMS) Evaluare neuropsihologică Glicemie, teste de coagulare, hemoleucogramă completă Scale de evaluare a autonomiei și funcționalității: ADL, IADL, SOS, index Barthel etc.*	Se stabilesc în funcție de structura/structurile afectate.
DEFICIENȚĂ MEDIE	HANDICAP MEDIU	Deficit motor al unui membru inferior sau al ambelor membre inferioare, dar care nu afectează desfășurarea activităților vieții cotidiene sau profesionale; se deplasează cu ușoară dificultate pe distanțe lungi sau cu dificultate moderată pe distanțe scurte, dar fără sprijin, putând desfășura activități profesionale normale, în funcție de natura profesiei. Deficit motor la un membru superior care afectează moderat mobilitatea, gestualitatea și prehensiunea. Dificultăți de coordonare și de manipulație neinfluențate de deficitul motor. Se poate deplasa fără sprijin pe distanțe variabile, cu dificultate, cu oscilații (vezi criteriile de la afectarea funcției de coordonare). Se pot asocia tulburări de limbaj de tip afazic predominant expresive (motorii), de diferite forme clinice și intensități care permit o comunicare parțială și/sau tulburări neurocognitive ușoare/medii (MCI) constante - vezi cap. 1 - Funcțiile mentale și/sau tulburările de câmp vizual - vezi cap. 2 - Funcțiile senzoriale.
DEFICIENȚĂ ACCENTUATĂ	HANDICAP ACCENTUAT	Deficiență locomotorie accentuată. Se poate deplasa sprijinit în baston (sprijin unilateral) sau nesprijinit, dar cu mare dificultate. Nu poate realiza mersul normal, nici chiar pe distanțe scurte. Deficit motor total al unui membru superior ce afectează activitatea profesională și cea cotidiană, asociat cu afectare funcțională a celuilalt membru toracic sau a unui membru pelvin ori deficit motor bilateral moderat. Se pot asocia tulburări accentuate de coordonare: se deplasează cu sprijin unilateral sau nesprijinit, dar cu mare greutate, cu bază de susținere lărgită, cu tendință la deviații în cazul asocierii unor tulburări vestibulare (vezi criteriile de la afectarea funcțiilor de coordonare). Se pot asocia tulburări de limbaj de tip afazic de diferite forme clinice și intensități care permit o comunicare parțială și/sau tulburări neurocognitive severe constante - vezi cap. 1 - Funcțiile mentale și/sau tulburările de câmp vizual - vezi cap. 2 - Funcțiile senzoriale.
DEFICIENȚĂ GRAVĂ	DICAP GRAV	Deficit grav de locomoție: - persoana nu se poate deplasa nici cu sprijin, nici fără sprijin, fiind dependentă de un mijloc de transport adecvat (fotoliu rulant, alte dispozitive) sau este imobilizată la pat; - nu își poate îndeplini activitățile vieții cotidiene necesit adaptări și accesibilizări importante pentru îndeplinirea activității profesionale; - nu se poate autoservi decât cu sprijin total sau parțial din partea altei persoane. În funcție de etiologia afecțiunii, asociază sau nu tulburări neurocognitive, inclusiv sindroame demențiale ca formă extremă - vezi cap. 1 - Funcțiile mentale și tulburări de câmp vizual (de tip hemianopsie laterală homonimă, mai rar hemianopsie heteronimă bitemporală sau binazală sau dublă hemianopsie care se manifestă ca și cecitate corticală sau subcorticală) - vezi cap. 2 - Funcțiile senzoriale. NOTĂ: Se va stabili un termen permanent de valabilitate a încadrării în grad de handicap, pentru situațiile: - Sechele boli cerebrovasculare cu deficit motor tip plegic, la un interval de peste 2 ani de la data accidentului vascular; - Paraplegie sau tetraplegie, indiferent de cauză, la un interval de peste 2 ani de la data diagnosticării.

** Deficitul motor poate fi obiectivat prin determinarea scăderii forței musculare, conform scalei de gradare a forței musculare segmentare (FMS), asociată sau nu cu prezența atrofiilor musculare (atrofia severă apare când denervarea persistă săptămâni sau luni); în situații particulare deficitul muscular se poate însoți de pseudohipertrofii musculare (unele forme de distrofie musculară).
○ 5/5 = FMS normală;
○ 4/5 = opune rezistență;
○ 3/5 = învinge gravitația;
○ 2/5 = deplasează membrul în planul patului;
○ 1/5 = contracție musculară voluntară fără deplasare de segment:
gr. I – nicio contracție;
gr. II – contracție minimă;
gr. III – contracție controlaterală.
Analizarea mișcărilor pasive oferă informații asupra alterării tonusului muscular, constatându-se astfel existența hipotoniei, spasticității sau rigidității.
Uneori, în mod particular în cazul neuropatiilor periferice și al bolilor musculare, este necesară utilizarea investigațiilor electroneurofiziologice (EMG – electromiografie, măsurarea vitezelor de conducere a nervilor periferici etc.) pentru a susține diagnosticul și a obiectiva tipul și gradul de suferință morfofuncțională a nervilor periferici și mușchilor, traseul electromiografic putând lua un aspect neurogen sau miogen (în afecțiuni musculare).
*** SCALA DE INCAPACITATE BARTHEL
Măsoară performanțele pacientului în zece activități ale vieții cotidiene în funcție de ajutorul exterior necesar. Scorul maxim este de 100 de puncte și corespunde unei autonomii complete. Scorul de 60 de puncte semnifică „independența asistată”, iar cel de 75 de puncte – cvasiindependența.

Activitate	Descriere	Scor
1. Alimentația	Independent: se poate servi de tacâmuri Are nevoie de ajutor pentru a tăia alimente Dependent	10 5 0
2. Baia	Independent: face baie fără ajutor Dependent	5 0
3. Toaleta personală	Își poate spăla fața, mâinile, dinții, își poate pieptăna părul, se poate bărbieri etc. Dependent	5 0
4. Îmbrăcatul	Independent: își poate pune hainele, le poate scoate, își poate înnoda șireturile Are nevoie de ajutor Dependent	10 5 0
5. Controlul intestinal	Fără probleme Probleme ocazionale Incontinență	10 5 0
6. Controlul vezical	Fără probleme Probleme ocazionale (maximum 1 episod de incontinență pe zi) sau are nevoie de sprijin în realizarea acestuia Incontinență	10 5 0
7. Transferul la toaletă	Independent pentru a merge la toaletă Are nevoie de ajutor în a merge la toaletă, dar se poate spăla singur Dependent	10 5 0
8. Transferul în pat sau fotoliu	Independent în deplasarea de la scaun spre pat Ajutor minim Ajutor maxim pentru transfer, dar este capabil să se așeze singur Dependent	15 10 5 0
9. Mersul	Independent - se poate deplasa singur 50 m Merge cu ajutorul unui dispozitiv/cu sprijinul unei persoane Utilizează singur fotoliul rulant Dependent	15 10 5 0
10. Urcatul scărilor	Independent în urcarea sau coborârea scărilor Are nevoie de ajutorul unui dispozitiv sau al unei persoane Dependent	10 5 0

	ACTIVITĂȚI - LIMITĂRI	PARTICIPARE - NECESITĂȚI
HANDICAP MEDIU	Orice activitate profesională - loc de muncă fără suprasolicitare posturală, activități preponderent statice, fără deplasări posturale, fără suprasolicitare fizică și psihică, în condiții de confort organic, fără relații cu publicul, dacă sunt asociate tulburări de vorbire	Sprijin pentru asigurarea locului de muncă adecvat în vederea desfășurării activității cu program normal sau redus ori, dacă nu este posibil, schimbarea locului de muncă Monitorizare medico-socială
HANDICAP ACCENTUAT	În general nu pot presta activități profesionale cu solicitare fizică, datorită intensității afectării funcțiilor motorii sau/și de manipulație, coordonare, vorbire. În cazul deficitelor motorii de tip paraparetic, tetraparetic sunt posibile activități adaptate, cu solicitări fizice reduse, fără deplasări posturale, în condiții de confort organic.	Asigurare mijloace de deplasare (baston, cârje, cadru, temporar fotoliu rulant - în funcție de intensitatea deficitului motor la membrele superioare sau/și inferioare) Asigurare dispozitive de mers (orteze), în special pentru persoanele cu sechele după afectări de neuroni motori periferici Sprijin familial și comunitar (în funcție de caz și situație) pentru efectuarea unor activități cotidiene și de îngrijire
HANDICAP GRAV	Intensitatea afectării funcției motorii face imposibilă desfășurarea oricăror activități profesionale, activități cotidiene, de autoîngrijire, autogospodărire. În cazul persoanelor cu parapareze forte, paraplegii, fără afectarea funcțiilor intelectuale (în situații particulare), este posibil și indicat acces pentru prestarea profesiunilor cu pregătire superioară, activități legate de pregătirea intelectuală, în ritm liber, beneficiind de asistent personal.	În funcție de rezultatul evaluării complexe, persoana poate fi încadrată în grad de handicap grav cu asistent personal, în situația în care are pierdută total capacitatea de autoservire, autoîngrijire și autogospodărire și necesită sprijin permanent sau grav fără asistent personal, atunci când necesită sprijin parțial pentru unele activități cotidiene. Monitorizare medicală la domiciliu pentru recuperare (CFM) și pentru prevenirea leziunilor de decubit Asigurarea mijloacelor de transport adecvat (cărucioare - alte dispozitive) sau de mobilizare (fotoliu rulant) Pentru cei care sunt încadrați în muncă și folosesc fotoliul rulant sunt necesare accesibilizarea spațiului de lucru, precum și eliberarea căilor de acces pentru a permite persoanei cu handicap să ajungă la locul de muncă. Adaptarea accesului în instituțiile publice și în mijloacele de transport în comun

3. Evaluare grad de handicap în afecțiuni heredo degenerative ale SNC cu afectare predominant motorie (altele decât cele care determină tulburări de control al comportamentului motor – v. cap. 7.V)
Se referă la boli degenerative și heredodegenerative ale SNC (boli genetice cu aspect anatomo-patologic de tip degenerativ):
a) sindroamele de ataxie progresivă (ataxiile spino-cerebeloase – boli genetice cu cel puțin 33 de variante cu transmitere mendeliană identificate până în prezent, cea mai frecventă fiind ataxia Friedreich; ataxiile cerebeloase corticale; ataxiile cerebeloase ereditare și sporadice asociate și cu alte manifestări neurologice);
b) sindroame cu deficit motor și atrofii musculare neurogene lent progresive (scleroză laterală amiotrofică – SLA și variante înrudite, atrofiile musculare spinale progresive pure sau asociate și cu alte manifestări neurologice);
c) neuropatiile heredo-degenerative: senzorio-motorii (boala Charcot Marie-Tooth cu mai multe variante genetice, boala Dejerine-Sottas), pur sau predominant senzitive, pur ori predominant motorii, vegetative. pag 104